Zlaté písky 1976

Tento týden uplyne čtyřicátý rok ode dne, kdy naposled zahynul pasažér české letecké společnosti při pravidelné přepravě. Stalo se tak 28.7.1976, kdy se dopravní letoun Iljušin Il-18 na pravidelné lince Praha- Bratislava zřítil do vodní nádrže Zlaté písky v Bratislavě, přičemž zahynulo 76 ze 79 osob na palubě.

Il-18 byl sovětský čtyřmotorový turbovrtulový dopravní letoun, jehož vývojové kořeny sahají do období těsně po druhé světové válce. První let se uskutečnil v roce 1957, první pravidelný let s cestujícími v roce 1959 a na začátku 60. let začaly létat u ČSA jakož i u jiných aerolinek východního bloku. Na svou dobu se jednalo o moderní a výkonné letadlo, které v upravené verzi D neváhaly aerolinky nasadit na pravidelnou linku na Kubu. Poslední let Il-18 u ČSA se konal v roce 1990. Ještě nyní je jich několik ve službě u charterových společností a u severokorejského státního dopravce Air Koryo. Současníkem Il-18 byly například stroje Bristol Britania nebo Lockheed Electra. Málo známou kapitolou v provozu českých Il-18 je jejich role v upevňování „soudružské spolupráce“ a „světového míru“, kdy převážely vojenské náklady do Bejrútu a Tripolisu.

Vzhlem k robustní konstrukci a přebytku výkonu bylo letadlo tolerantní k různým postupům, které nebyly právě lege artis. Na druhou stranu v sobě použité technické řešení neslo určitá úskalí. Jedno z nich představovala designová vlastnost pohonu, tedy turbovrtulových motorů s rozměrnými vrtulemi. V případě zastavení motoru kladla velká čtyřlistá vrtule velký odpor a mohla přejít do autorotace, tedy generovat zpětný tah a letadlo se začalo silně stáčet na stranu zastavené vrtule. Jako bezpečnostní opatření bylo proto implementováno automatické praporování vrtulí. Pokud systém ovládání motoru detekoval pokles otáček na úroveň, která nasvědčovala přechodu motoru do zpětného tahu, rozsvítilo se nejprve varovné světlo. Pokud na to posádka nereagovala, například přidáním plynu nebo snížením úhlu klesání, proběhlo automatické praporování vrtule, tedy nastavení listů vrtule do takové polohy, kdy kladly mimimální aerodynamický odpor. Proudění vzduchu od vrtulí podílelo i na generování vztlaku na poměrně malých křídlech a v případě, že se zastavily oba motory na téže straně, bylo letadlo na mezi řiditelnosti i v případě, že se vrtule zapraporovaly.

Il-18 měl i další mouchy, jako například nevysvětlitelné problémy s autopilotem, které vedly ke zkáze několika strojů. Celkově je safety record tohoto typu spíše podprůměrný.

Stroj Il-18 OK-NAB, který havaroval pře 40 lety, byl jedním z prvních dodaných Il-18. V době nehody měl za sebou asi polovinu plánované životnosti. Den před nehodou se vrátil bez cestujících z Tripolisu. Technický přelet probíhal na tři motory, protože na jednom z motorů došlo k úniku oleje. Během letu problikávala signalizace automatického praporování motoru č. 4, přičemž ale motor normálně fungoval. Následně došlo k opravě vadného motoru č. 2 a kontrole podezřelého motoru č. 4, přičemž se chybu nepodařilo vyvolat. Proto bylo letadlo druhého dne naplánováno na let do Bratislavy, přičemž byl na palubě navíc technik, který měl po přistání motor zkontrolovat. V přechozích týdnech bylo na letadle zaznamenáno více různých závad týkajících se především ruské avioniky.

Osudného dne ltu s označením ČSA 001 velel kapitán Svatoslav Rosa, kopilotem byl Jiří Růžička. Oba byli zkušení letci s náletem 4 500 a 3 500 hodin. Letoun odstartoval z Prahy-Ruzyně v 8:52 a let do Bratislavy probíhal normálně až do zhruba 9:30, kdy letadlo započalo přibližovací manévr. V důsledku nedorozumění při komunikaci letadlo sklesalo do vyšší letové hladiny, než dispečer přikázal, ale především se nacházelo pouhých 29 km od letiště, zatímco se dispečer domníval, že je 44 km od letiště. Sestup tedy probíhal z větší výšky a na kratší trati. Tím byly vytvořeny podmínky pro nestabilizované přiblížení. Letadlo klesalo vertikální rychlostí 22 m/s (maximálně přípustných bylo 15 m/s) a pro snížení rychlosti piloti vysunuli klapky z nuly na plno a současně podvozek. Postupně se jim podařilo přiblížení stabilizovat a nalétnout k dráze v její ose a ve správné výšce. Namísto přidání plynu však z nevysvětlených důvodů piloti u obou vnitřních motorů stáhli plynové páky do polohy „pozemní volnoběh“. Zhruba nad prahem dráhy zareagovala automatika a začala praporovat vrtuli motoru č. 3.

Zhruba v tomto okamžiku se začal odvíjet sled akcí, které v konečném důsledku vedly ke katastrofě. Pilot zahájil postup nezdařeného přiblížení, přidal plyn a na dotaz věže, zda provádí průlet, odpověděl kladně. Z věže byl opakovaně, avšak marně vyzýván, aby začal točit doleva.

Dezorientovaný palubní inženýr špatně vyhnodnotil situaci. Ve snaze opět spustit motor č. 3 s vypraporovanou vrtulí provedl manuální praporování vrtule. Manuální praporování bylo nutné i ;přes to, že předtím došlo k praporování automatickému. Osudovým omylem však bylo, že neprovedl praporování vrtule motoru č. 3, ale motoru číslo 4, tedy druhého motoru na pravé straně, který až do té doby bezchybně pracoval.

Tím se během chvíle ocitl letoun bez obou motorů na pravé straně. Pilot se rozhodl přistání přerušit, nicméně s vysunutým podvozkem a klapkami letoun dále ztrácel výšku a stáčel se na stranu zastavených motorů. Ve výšce asi 40 metrů minul řídící věž a zamířil nad vodní hladinu.

Zde došlo k poslední chybě. Palubní inženýr se pokusil spustit motor č. 4, který předtím omylem vypnul. Svoji chybu si zřejmě uvědomil, protože do rádia pronesl větu „Ono to byla štyrka ano.“ Prvním krokem v sekvenci spuštění motoru bylo nastavení vrtule do pracovní polohy, čímž se zvýšil aerodynamický odpor na pravé straně. Letadlo se stáčelo čím dál silněji doprava a odchylku nebylo možné kompenzovat kormidly. Podle svědků bylo letadlo před nárazem značně nakloněno doprava a vrtule pravého vnějšího motoru se pomalu protáčela. V takové pozici letadlo narazilo na hladinu nádrže Zlaté písky.

Křídla se odlomila a přední část trupu narazila na dno, přičemž zahynula posádka a cestující v přední části úseku pro cestující. Přední část se odlomila a klesla na dno jezera, které v daném místě bylo hluboké až 17 metrů. Cestující v zadní části na tom byli o něco lépe. Zadní část zůstala kompaktní a vynořila se nad hladinu, přičemž někteří cestující zůstali naživu. Několika z nim (zdroje hovoří o 4 až 6 osobách) se podařilo proniknout do zadní části trupu, kde se vytvořila vzduchová kapsa. Odtud je po nějaké době vysvobodili záchranáři, kteří byli svědky nehody náhodou a kteří nejprve sekerou a následně úhlovou bruskou vyřízli do trupu díru. Jeden z cestujících zemřel po převozu do nemocnice. Zdravotní stav přeživších komplikovalo, že vdechli letecké palivo rozptýlené na hladině.

V nedávné době se objevila v médiích ještě jedna verze nehody, která je vystavěna na enormně špatném technickém stavu OK-NAB a kterou prezentoval v médiích přeživší cestující Kratochvíl. Ten uváděl, že letoun měl problémy již podstatně dříve a pilot Rosa, se kterým se Kratochvíl osobně znal, se měl pokoušet divertovat do Brna, kde však byla na návštěvě vietnamská delegace a proto přistání nepřicházelo v úvahu. Pilot měl tak usilovat o přistání ve Vídni, které však nebylo možné z politických důvodů. Tato verze má několik vad na kráse. Předně by si posádka přistáním ve Vídni nijak nepomohla, protože to nebylo o nic blíže než letiště v Bratislavě. Pokud by posádka měla natolik zásadní problémy s motory, bylo by pro ni mnohem snazší vrátit se do Prahy. Pravdivé na této verzi pak zůstává, že OK-NAB se potýkal před letem s technickými problémy.

Oficiální zpráva ministerstva dopravy uváděla následující příčiny katastrofy:

použití zpětného tahu motorů ve výšce pod 1000 m
nesprávná manipulace s pákami přípustí vnitřních motorů
snížení rychlosti v konečné fázi konečného přiblížení pod přípustnou mez
mylné praporování vrtule 4. motoru
nenaklonění letadla na stranu pracujících motorů
bezprostřední příčinou pádu letadla byl pokus o spuštění motoru při malé rychlosti na malé výšce

Osobně pokládám takový závěr vyšetřování za poměrně povrchní.

Zajímavou otázkou například mohlo být, proč kapitán Rosa ubral plyn na úroveň pozemního volnoběhu. Mohlo by se zdát, že tak učinili proto, aby letadlo po prudkém klesání zpomalili, ale jak do detailu rozebral Ladislav Keller ve své knize, k takovému postupu nebyl důvod, protože v tu dobu už letadlo letělo správnou rychlostí ve správné výšce a víceméně v ose dráhy. Ladislav Keller uvádí, že se jednalo o nesprávnou reakci v důsledku stresu z předchozího chaotického přiblížení.

Proč palubní inženýr vypnul motor č. 4? I k tomu poskytl Ladislav Keller vysvětlení. Otáčkoměry pro dvojice motorů byly sdružené, jeden přístroj tedy mohl ukazovat otáčky motoru č. 3 i motoru č. 4, podle toho, jak byl nastavený přepínač. Je proto pravděpodobné, že se palubní inženýr prostě spletl, díval se na údaje motoru č. 3 v domnění, že se jedná o motor č. 4.

Bylo s Il-18 možné opakovat okruh po zastavení dvou motorů na stejné straně? Letadlo bylo s to v takové konfiguraci přistát, ale s pokračováním v letu to nebylo nic moc. Na internetu se dochovalo fascinující vyprávění pamětníků, kteří právě tohle zkusili. Piloti Il-18D OK-WAJ (letadlo se dochovalo do dnešní doby u dálnice z Boleslavi na Turnov v markingu Kofoly) zkusili se zastavenými motory a řádně vypraporovanými vrtulemi přerušit přiblížení. Ačkoli měli modernější stroj, žádné cestující a náklad a minimum paliva v nádržích, dostali se do obrovských problémů a to i přesto, že celou situaci očekávali a neuvedli jednu vrtuli do autorotace. Možnost provést průlet se dvěma zastavenými motory se tak jeví spíše teoretická. Nezbývá proto než souhlasit se závěrem L. Kellera, že za dané situace mohl cpt. Rosa udělat jen jednu věc – přistát.

Osobně se domnívám, že skutečnou příčinou havárie byl „high workload environment“, který si posádka za přispění dispečera navodila nestabilizovaným přiblížením, a nepřehledné uspořádání palubních přístrojů, které bylo možné snadno nesprávně interpretovat.

Ačkoli veřejnost o výsledcích šetření a skutečné příčině nehody informována nebyla, ve skutečnosti proběhl velmi zevrubný rozbor nehody, který se stal základem pro celou řadu organizačních i technických opatření na straě provozovatele stroje. To bylo nejspíš východiskem k tomu, že v dalším provozu Il-18 v ČR k žádné další smrtelné nehodě nedošlo.

Zdroje:

Nehody dopravních letadel v Československu 1961-1992 – Ladislav Keller; Václav Kolouch

Planes.cz

ČT – Osudové okamžiky

27.07.2016 D-FENS

Související články: