Je nějaký rozdíl mezi Boeingem a trolejbusem? Možná ne až tak velký. Pokusíme se podívat na velmi odlišný přístup veřejnosti i státních autorit k pojmu „riziko“.
Ještě se krátce vrátím k minulému článku na téma „jak zlý kapitalista vyrobil létající rakev a smrtící stroj, aby ušetřil pár centrů“. V následujícím týdnu odvysílal idnes pořad Rozstřel s Ladislavem Kellerem, bývalým pilotem Boeingu a autorem několika knih o leteckých nehodách. Jeho názor na události kolem MAX8 byl velmi podobný tomu uveřejněnému v článku. Udělalo mi to radost, i když je to asi hlavně zásluha mojí ženy, která mě přivedla k létání na simulátoru, občas s reálným živým pilotem na vedlejším sedadle, a díky tomu zhruba vím, co je zhruba možné a nemožné ve světě komerčního letectví a B-737 NG.
Mezitím byl také publikován rozbor dat z FDR etiopského stroje, který zase dobře ukazuje, kde jsou limity lidské posádky v kooperaci s automatickým systémem, který se vymkl kontrole. Podrobný a velmi kvalitní popis událostí na palubě etiopského stroje najdete zde. Zde si to posádka zkomplikovala tím, že sice po nějaké době vypnula automatiku stabilizátoru, což bylo správně a podle checklistu a v souladu s pokynem výrobce, ale stalo se to jako na potvoru v okamžiku, kdy byl stabilizátor nastavený na „těžký na čumák“. Protože se vypnutím automatiky odpojí servopohony stabilizátoru, nešlo ho už snadno vrátit zpátky. Pravděpodobně nechápali, jak celá ta věc funguje a to je ten problém. Byly možná doby, kdy piloti za sebou měli stovky hodin na větroních, letadlech kategorie general aviation nebo u armády a měli slušnou představu o aerodynamice a konstrukci letadel, ale ty doby už nejsou. Jinak řečeno, představa, že do plně automatizovaného stroje (letadla, auta) bude stačit posadit nějakou opici, která si bude číst noviny a s 10% znalostí a 20% mzdy profesionála bude umět vyřešit 100% nouzových situací, je dětinská, naivní a nebezpečná. Pravděpodobně neexistuje dosud dostatečná expertíza v oboru interakcí člověka a pokročilých automatických systémů a vzniká tak zcela nový okruh problémů, v jejichž řešení jsme na samém počátku.
Možná by to byla dobrá studijní specializace.
Obě katastofy Boeingů MAX8, tedy letounu Lion Airu i Ethiopian spojuje jeden symptom, totiž velké rozdíly v indikaci úhlu náběhu mezi snímači na straně kapitána a prvního důstojníka, v případě etiopského stroje dokonce až 70°. Tato diskrepance „oblbne“ systém MCAS, což je v podstatě dedikovaný vyvažovací automat stejně jako speed trim a mach trim a které jsou na palubě B-737 už od verze classic. Je na pováženou, proč zpracování signálu ze snímačů úhlu náběhu (to jsou taková ta miniauturní křidélka na přídi stroje zhruba pod kabinou) nesleduje stejnou logiku jako zpracování signálu z pitotstatického systému, kterým se určuje vzdušná rychlost. V případě indikátoru rychlosti je výstup pravého a levého rychloměru porováván a pokud je rozdíl mezi oběma systémy větší než stanovený, je na to posádka upozorněna chybovou hláškou (IAS disagree). Tomu systému chybí rozeznání situace, kdy „AoA disagree“, nehledě na to, že úhel náběhu 70° je zjevně neplauzibilní údaj.
Ty snímače budou pěkný šmejd a interní procesy Boeingu při programování avioniky taky.
Média? Na jednom konci spektra stojí Technet a jeho skvělé články, na druhém konci dominují Seznam zprávy, které jednoznačně vyhrály v soutěži na téma „největší píčovina z leteckého prostředí“. Článek s názvem „Havarovaným boeingům chyběla dvě důležitá bezpečnostní čidla. Byla za příplatek“ pana Jana Marka přináši zcela nový pohled na věc. Článek je tak debilní, že se to snad ani nedá slovy popsat. Autor přišel s tím, že letadlu chyběl „ ukazatel monitorující, zda má špička letadla proti větru správný úhel“, což je jistě zajímavý přístroj. Škoda, že pan Marek neoslovil svoji kolegyni Slonkovou, ta by mohla zajet do Švýcarska nebo na Krym za mladým Andym, který absolvoval pilotní výcvik pro Kostelecké aerolinky a B-737 jistě dobře zná.
Hlavní myšlenkou toho šíleného článku je, že honba za ziskem způsobila, že do letadel není instalován jakýsi vágně popsaný instrument, který byl s to nehodě zabránit, ale nebývá tam instalován, protože je za příplatek podobně jako u auta třeba couvací kamera nebo skládací zrcátka. Je nám implikováno, že letecké společnosti v honbě za ziskem vyškrtnou z výbavy nějaký bezpečnostně relevantní prvek, aby si jejich managementy mohly vyplatit vyšší bonusy nebo něco takového. Prostě kapitalismus je zlý a měl by se zakázat.
Ale původně jsem se chtěl věnovat něčemu jinému.
Co třeba takovej trolejbus? Jak ten si stojí, pokud jde o management rizika? Platí pro trolejbus jiná pravidla než pro dopravní letadlo? Řekli byste si, že by asi neměla. Trolejbus je v podstatě letadlo bez křídel. Stejně tak v tom sedí lidi a pohybuje se to mezi cílovými destinacemi, jen počet „vzletů a přistání“ je větší, rychlost je nižší a „letiště“ jsou blíže od sebe. Podstatné je, že v případě, že trolejbus nabourá, je jeho posádka (většinou řidič, pokud zrovna nenastoupí pan Kotrla) a cestující (v počtu srovnatelném s letadlem) v nebezpečí života.
OK, Boeingy byly uzemněny, protože jejich řídící systém měl nějakou chybu, která mohla nepříliš pravděpodobně nastat za určité kombinace okolností a tahle kombinace v další kombinaci s neproškolenou posádkou může poslat letadlo k zemi. Od okamžiku, kdy se závada projeví do okamžiku, kdy letadlo vletí do země, uplynou řádově minuty a během celé této doby lze běh věcí zvrátit relativně jednoduchou akcí. Ono uzemnění se stalo velmi rychle, a to radikálním způsobem, kdy se plánované lety s cestujícími nemohly vrátit do svých cílových destinací.
Minulý týden došlo v Brně ke srážce trolejbusu a tramvaje. V médiích se spekulovalo, že za nehodu mohla matka s kočárkem, která přecházela na červenou a trolejbus se jí uhýbal, až vrazil do tramvaje, která byla naštěstí prázdná. Čtyři desítky lidí byly různě vážně zraněny. V internetových diskusích se dokonce ozývali lidé, že to viděli nebo znali někoho, kdo to „na vlastní oči viděl“, a lidé hořekovali nad nezodpovědnými matkami, které čumí do smartfounu, nedávají pozor a přitom tlačí své kočárky nevhdodným způsobem.
Později se objevilo video z palubní kamery jiného vozidla, která celou událost zachytila a tam žádná matka nefiguruje. Začalo se spekulovat o technické závadě. Původně jsem myslel, že se jedná o projev vstřícnosti médií, policie a úřadů k řidiči dopravního podniku, kteří se jak známo těší určitému nadstandardnímu zacházení (například vůbec nepáchají přestupky a i chlast se často řeší jen disciplinárně), ale po shlédnutí videa mi závada řízení připadá jako velmi pravděpodobná přičina. Trolejbus jede po rovné silnici rovně a najednou zahne do protisměru. To je podle mě mnohem horší než závada řídícího systému B-737 MAX8. Závada o sobě nedává vědět a jakmile se projeví, není čas lovit v hlavě memory items, procházet checklist ani listovat v QRH. Havárie je neodvratná. A sedí v tom desítky lidí.
Trolejbus Škoda 21Tr ze Škody Ostrov je známý křáp. V jejich provozní historii najdeme zajímavé technické závady. Jen tak namátkou jsou uvedeny požáry kabelových svazků, neopravitelné závady brzd, praskání poloos nebo opakované výměny zadních náprav.
Jeden trolejbus 21Tr už v Brně měl nehodu začátkem minulého roku, kdy sjel ze silnice na trati Šlapanice-Slatina a trefil sloup. Přičina nehody nebyla zveřejněna.
Nejmenovaný pracovník DP Brno byl oproti tomu sdílnější:
„Tam se stalo to stejné jako v Křenové ulici – prasklo rameno. Po té nehodě řek mistr, že by se to mělo řešit, reklamovaly se šrouby, vozy ale jezdily dál.“
Reklamovat šrouby, to dává perfektní smysl.
Neměly by tedy trolejbusy 21 Tr také okamžitě zůstat stát? Zastavit, stáhnout klacky a čekat na kontrolu kritických částí?
Tak jsem čekal. Schválně jak dlouho bude trvat, než trolejbusy „uzemní“. V provozu je jich v ČR několik desítek.
Mezitím přicházela různá prohlášení, která byla svým způsobem fascinující.
Generální ředitel dopravního podniku Miloš Havránek řekl pro média:
„Preventivně jsme udělali a děláme prohlídky s důrazem na jednu věc, kterou ještě oficiálně nevíme, ale byla zjištěno, že je tam nějaký ustřihnutý šroub na podvozku,“
Samozřejmě nevíme, na co přesně upřít pozornost, protože zatím stále nevíme, co bylo příčinou nehody,“ řekl dále provozní ředitel DPMB Jan Seitl. Zdroj
Připadalo mi to absurdní. Havarovaný trolejbus, kterým disponují orgány činné v trestním řízení, má nějakou vadu, oni vědí, jaká vada to je, ale nevydají žádnou oficiální předběžnou informaci. Takže výše zmínění představitelé jen spekulují, čím by to asi mohlo být a trolejbusy dál jezdí. Sem tam někdo přijde s prohlášením, že provádějí kontroly, ale kontroly prováděli už předtím, takže si nemyslím, že to někam vede.
Jak se jim všem asi spí.
Čekal bych něco jako okamžité odstavení všech trolejbusů z provozu, kontroly vozů a kontroly jejich údržby, a to všechno okamžitě.
První nehoda se stala 2.1.2018.
Druhá nehoda se stala 1.4.2019.
Video byl zveřejněno den poté.
Předevčírem, 11.4., byl zastaven provoz 10 ks trolejbusů 21 Tr v Pardubicích. Jezdí jich zhruba 60 v Brně, 11 v Ostravě a 3 v Ústí.
A tak furt čekám.
No, ale každopádně si rád zase přečtu nějaký článek o tom, jak si zlí kapitalisté zahrávají s osudy cestujících a zdráhají se nainstalovat do letadla nějaký budík nebo kontrolku, protože je za příplatek, zatímco zodpovědný stát a veřejná správa dbá zdraví a bezpečí svých občanů.
Ale co. Když někdo jezdí dobrovolně emhádé, musí s nějakou colateral damage počítat.
14.04.2019 D-FENS
(271x známkováno, průměr: 1,16 z 5)