Díky za tu VZPomínku

Nadpis článku samozřejmě neodkazuje na stejnojmenou epizodu Červeného trpaslíka, ale na poslední zprávy ze zdravotnictví. Jsem si vědom, že českou veřejnost tolik nezajímají, jako před lety zprávy o nenažranosti českých lékařů vyhrožujících odchodem ze zaměstnání, jsou ale mnohem důležitější. VZP se relativně potichu rozhodla ukončit projekt IZIP.

Myslím, že projekt IZIP a vše co se kolem něho dělo je výbornou ilustrací efektivity práce českých zdravotních pojišťoven. Kromě toho, že podílet se na téhle pokračující krádeži je velmi výnosný byznys pro všechny zůčastněné, zdá se, že se v české kotlině nedočkáme výrazného zlepšení, ať se k moci dostane jakákoli strana nebo hnutí. Všichni totiž dobře ví, že zdravotnictví je nejlepší státní mašinérií, ze které se pod záminkou páchání dobra, zlepšování péče o chudáky horníky, dělníky a matky samoživitelky tří dětí od tří různých partnerů dá odsát velké množství prostředků do soukromých kapes. Obyčený lékařský dělník je v porovnání s šíbry českého zdravotnictví chuďas bez vlivu. Jinak si nelze vysvětlit ani ten příšerný průser, že se šéfem české lékařské komory už po několikáté stal soudruh Kubek, který pro veřejnost již léta ochotně hraje roli nenažraného bohatého doktůrka snažícího se okrást české důchodce o ten poslední zbytek peněz, za který ještě nenakoupili švýcarské nerezové hrnce.

Média na jednu stranu informují, že jsou pojišťovny nehospodárné až hamba, vyplácí managementu stotisícové platy a milionové odměny, zadávají zakázky známým a vyhazují miliardy za projekty jako byl IZIP – na druhé straně vyjde ve stejném týdnu propagandistický článek, který jako jeden z podtitulků podsouvá čtenářům, že “Pojišťovna vybírá ty nejkvalitnější lékaře”. Opravdu? Ten samý úředník, který v pojišťovně nebyl schopen poznat, že provoz nepoužitelného webového portálu za 72 milionů měsíčně se nevyplatí, ten samý úředník je odborníkem, který rozhoduje o tom, který lékař je “kvalitní” a který ne? Větší vtip jsem už dlouho neslyšel.

Vezmu to teď trochu ze široka – je známá věc, že ČR (východoevropské země obecně) vydávají ze svého HDP poměrně menší část na zdravotní péči, než je obvyklé na západ od nás. To zahrnuje také a zejména Spojené státy, kde je zdravotnictví pořád ještě velmi komerční záležitost, ale ani tam nevládne hospodárnost. Důvody jsou historické, zejména cena lidského života a zdraví, včetně prostředků na jeho udržení stoupá západním směrem. V zajímavém celoevropském průzkumu v mém vlastním oboru vyplynulo, že nejdříve se mladý lékař v Evropě dostává ke složitým operacím na Ukrajině, následovalo myslím Polsko. Už i u nás se k takovým věcem přistupuje poměrně méně ležérně. Nicméně netahat starší, zkušenější a dražší lékaře do práce se vyplatí, stejně jako se vyplatí nediagnostikovat a neléčit všechno hned, protože velká část problémů taknějak vyhnije, než se na ně dostane řada. Český stát se ale suboptimální péči zajišťovanou armádou ne plně kvalifikovaných lékařů bude snažit udržet, a to prosím třeba i s marťany, Bulhary a Rumuny, kteří moderní medicínu znají z vyprávění. Mít levné zdravotnictví se vyplatí – máte víc peněz na “užitečné” projekty jinde. Znovu zdůrazňuji, že tu popisuji poměr prostředků, absolutní výdaje by v ČR byly nižší i při stejném poměru vzhledem k nižšímu HDP. A ten náš kolektivní vlhký libertariánský sen, tedy to, že by se český stát vzdal kontroly nad zdravotnictvím je naprostá iluze, nepřeje si to ani většina a nejspíš ani významnější menšina populace. Takže musíme pracovat s tím co máme.

V ČR máme už pár let “zavedený” systém DRG, což má být podobné jako v okolních státech. Nebudu zabíhat do podrobností, jen zhruba: cílem všech systémů DRG (diagnosis related groups) na světě je zajistit takové financování zdravotnictví, které odpovídá skutečným nákladům na potřebnou péči. DRG systémy se zavádějí, protože tohle umí evidentně lépe, než jejich alternativy, které se používaly dříve (viz níže). Bohužel systém, který by řešil veškeré náklady do detailu případ od případu a zároveň nehradil zbytečné činnosti není zatím na světě, takže i v případe DRG jde o systém počítající s určitým průměrem. Všimněte si prosím zvýranění dvou výrazů – skutečné náklady a potřebná péče.

Vezmeme v protikladu dvě alternativy finacování zdravotnictví – systém výkonový a paušální. Ve výkonovém systému jde platba za lékařským výkonem. Takový systém ale motivuje poskytovatele (zdravotnická zařízení nebo soukromé lékaře) k poskytování většího množství výkonů, než je ve skutečnosti potřeba. K léčbě určité nemoci je v průměru objektivně potřeba určité množství diagnostických a terapeutických výkonů, poskytovatel ale provádí výkonů víc, neboť není odměňován za to, co a jak léčí, ale kolik léčí. Nejenomže to vede k tomu, že jsou pacienti zbytečně podrobováni řadě vyšetření a výkonů – to by pojišťovnám tolik nevadilo – ale navíc to stojí nepředvídatelné množství peněz, protože počet výkonů lze velmi dobře uměle zvyšovat. V důsledku toho pak plátce (pojišťovny, líbí se mi výstižný výraz Kostenträger, ale česky zní nosič nákladů debilně) zavádí limity pro výkony, které omezuje časovým obdobím a povoluje nárůst nebo pokles počtu vykazovaných výkonů jen v určitém rozmezí. Překročení nebo podkročení tohoto limitu pak není hrazeno, nebo je dokonce penalizováno. Maximální zisk poskytovatele je pak generován tím, že tento provede přesně povolené množství výkonů, bez ohledu na to, kolik jich bylo skutečně pro léčbu v daném období ošetřených pacientů potřeba. Vzhledem k možnému výraznému kolísání počtu pacientů zejména u menších poskytovatelů jde o výrazný problém.

Paušální systém pak platí poskytovateli za hlavu. Je pak nutno rozlišovat, jestli je platba za hlavu daná přítomností karty pacienta v kartotéce (jak je to v současnosti v ČR u praktických lékařů), nebo jakýmkoli kontaktem pacienta s poskytovatelem v daném období. Tenhle systém motivuje poskytovatele k tomu, mít v “péči” co nejvíce pacientů, nicméně nezpůsobovat si nějakou diagnostikou nebo léčbou náklady.

A teď k tomu co tu máme a nemáme. DRG systém (z něhož máme zkriplenou část) obecně přiřazuje různým onemocněním (skupinám diagnóz – diagnosis groups) různé, podle toho, jak je jejich léčba v rámci běžícího systému skutečně nákladná. Například německé G-DRG je v tomhle smyslu regulováno tím, že nemocnice průběžně sbírají data o nákladech na péči a poskytují je institutu InEK, který přiřazované hodnoty jednou za rok přenastavuje. V rámci systému je zohledněno např. to, že máte slepé střevo, které bylo operováno, ale zároveň asthma které potřebujete léčit (+hodnota) a že se v důsledku toho že berete kortikoidy u vás pooperačně rozvinula nějaká infekce (další +hodnota) a byla nutná reoperace (další +hodnota). Pokud ale pacienta ale přesto pustíte domů o dva dny dříve, než je pro danou DRG nastavená dolní hranice, přichází srážka z hodnoty DRG, stejně tak, pokud k dané diagnoze nevykážete potřebný výkon. Jde o hodnotu průměrnou, tj u jednoho pacienta můžete u jedné DRG docílit zisk, u někoho jdete do ztráty. G-DRG systém zohledňuje skutečné náklady na potřebnou péči na základě sesbíraných dat, tedy teoreticky, stoupnou-li náklady na řekněmem vytápění o 20%, stoupnou skutečné náklady poskytovatelů, což se odrazí v datech poskytovaných InEK a dojde k úpravě hodnot v systému DRG. Samozřejmě se zpožděním a s problémy, ale systém se přenastaví na základě sebraných dat.

Tím, že počítá s velkým množstvím reálných dat pak systém automaticky penalizuje jak zbytečné činnosti ( DRG nepokryje náklady které si způsobíte zbytečnou činností ) tak nedostatečnou léčbu (chcete vykázat slepé střevo, ale nevykázali jste potřebné výkony pro diagnostiku a léčbu – nedostanete DRG za slepé střevo ale jenom za neurčité bolesti břicha, tedy řádově méně peněz).

Není to ideální, existují třecí plochy, ale funguje to. Přemrštěné požadavky poskytovatelů, chybně vykázané DRG a podobné excesy pak v rámci veřejného pojištění kontroluje MDK – Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, něco jako revizní lékaři, kteří posuzují, jestli poskytnutá péče byla skutečně potřebná. Ve výsledku jdou ale placené prostředky za případem, tedy za pacientem a jeho nemocí, a to, že by vás nemocnice neošetřila, protože má hotové výkony do limitu, se nestane.

To co máme v ČR je trochu něco jiného – v ČR byl sice zaveden systém DRG, nicméně nadále trvají omezení a limity přetrvávající z výkonového systému. Proto nemocnice v ČR běžně v létě ‘malují sály’ a neprovádějí elektivní výkony, aby se vešly do nákladového rámce z předchozího roku. Navíc existují rozdíly v nasmlouvaných hodnotách, kdy jedna nemocnice dostává za stejnou hodnotu DRG nepoměrně více peněz, než jiná. V českém systému se sice tolik nevyznám, ale mám pocit, že úhrada se neurčuje na základě skutečných nákladů (sběrem dat), ale na základě nějakých jednání, která vůbec nemusí respektovat realitu a mohou vést k účelovému nadhodnocení některých diagnoz (např. těch, které se léčí hlavně pomocí přístrojů a materiálu od firmy, co v ní pracuje kámoš Jarda) a znevýhodnění jiných. Navíc jsou výrazné rozdíly v tom, co který poskytovatel dostane za stejnou diagnozu. Ve výsledku se některým poskytovatelům nevyplatí poskytnout péči nad rámec limitu nebo v rámci specializovanější péče, a pacienti jsou odmítáni nebo přesouváni bez ohledu na to, co to s jejich zdravím udělá. V libereckém kraji např. existující konglomerát nemocnic nějakým způsobem vymyslel přesouvání některých chirurgických pacientů z Liberce jinam tak aby se to více vyplatilo – všechno je to důsledek systému, ve kterém jsou nastavena umělá tvrdá pravidla, tvorba cen probíhá určením / nějakou dohodou a ne na základě sběru dat o reálných nákladech – velmi netransparentně a o všem ve finále rozhoduje úředník bez přednastavených pravidel. Je možné se domnívat, že cílem takhle nastavovaného systému DRG není financovat adekvátně zdravotní péči, ale umožnit selektivní zisk některým poskytovatelům za udržení celkově nízkých nákladů systému jako celku.

A teď zpět k tomu rozhodování úředníků pojišťovny o kvalitách lékařů – lékař nemá objektivní “kvalitu” jinou než svojí kvalifikaci. Není to kus dřeva, u kterého je možné určit odolnost proti vlhkosti, tvarovou stálost, tvrdost, opracovatelnost apod. To, co je u lékařů k posouzení je kvalifikace. Velmi často je možné vstup lékařů na trh jako samostatných poskytovatelů péče omezit právě a jenom dosaženou kvalifikací. Ve chvíli, kdy je vhodné takový vstup i plně kvalifikovaných lékařů omezit (nutné to není nikdy*), existují objektivní kritéria, která je pro posouzení kandidátů možné použít. Obávám se ale, že úředník české zdravotní pojišťovny nejen, že neví, jaká kritéria by měl u lékařů posuzovat, navíc mu to bude zřejmě úplně jedno.

*Omezení na sebe v rámci veřejně finacovaných zdravotních systémů uvalují většinou samy profesní skupiny, aby nebylo příliš mnoho kohoutů na jednu slepičku.

PS. Hrozně by mě zajímalo, co soudruh Kubek ve skutečnosti zamýšlí. Podle mě mu někdo platí, aby nechával systém běžet a čas od času přinesl nějaký menší pozměňovací návrh, díky kterému by se politici a média mohli opřít do “hrabivých” doktorů. I tenhle shora zmíněný návrh (umožnit lékařům pracujícím v nemocnicích ordinovat po večerech, nechat pacienty vybrat, ke komu chtějí jít a částečně vyřadit úředníky pojišťoven z rozhodování) vypadá na první pohled bohulibě. Ve skutečnosti ale člověk, co chce primáři zaplatit za večerní konzultaci nepotřebuje 20% zpátky od pojišťovny, natož primáři platit podle nějakého sazebníku pojišťovny. To prosím nepotřebuje ani ten primář. Dokáže mi někdo vysvětlit co ČLK vlastně vyvíjí za činnost?

13.12.2015 Áčko

Související články: