Splašený autobus z Kladna 1/5: Hodně nechtěná akcelerace

Případ splašeného autobusu ze Slaného, v médiích prodávaný jako případ řidiče v pantoflích, náležitě rezonoval českým internetem. V případu jsem byl však následně involvován více, než většina lidí ví, a o některé poznatky z této kauzy se podělím. Garantuji, že se budete divit, co se kolem nás děje.

Dne 9. června 2020 se řidič Karel Blaňár rozjel s autobusem Irisbus Citelis 12M na autobusovém nádraží ve Slaném z odstavné plochy, aby najel k zastávkovému stání a nastoupili cestující. Stalo se však něco neočekávaného. Autobus totiž po uvedení do pohybu začal nekontrolovatelně zrychlovat. Řidiči se nedařilo autobus dostat pod kontrolu a ten se střetl s chlapci. kteří seděli na okraji nástupního ostrůvku nohama směrem do silnice. Šílenou jízdu autobusu ukončila kolize s železnou konstrukcí zastávkového stání, přičemž někteří svědkové uváděli, že i potom autobus stál na místě, motor běžel ve vysokých otáčkách a autobus s sebou škubal dopředu a dozadu.

Bohužel srážka s autobusem byla pro jednoho z chlapců fatální a záchranná služba, která se dostavila na tuzemské poměry poměrně pozdě, mu nedokázala pomoci.

Hlavní mediální pozornost byla věnována tomu, že řidič po vystoupení z autobusu měl na nohou plastové pantofle. jaké se prodávají u Vietnamců, což svádělo k domněnce, že příčinou nechtěné akcelerace byla nevhodná obuv. Bylo to tak nebo ne? Uvdíme…

Mně na tom zajímalo úplně něco jiného, než řidičovy pantofle. Jak jsem již uvedl jinde, celkem dlouho jsem se podílel na vývoji pedálů, vedl jsem několik projektů zahrnujících pedály (jeden takový jsem popsal třeba zde) a následně jsem byl zodpovědný za testování všech komponentů řízení akcelerace, tedy plynových pedálů a škrtících klapek. V rámci vývoje pedálů jsme hromadili a vyhodnocovali informace o nechtěné akceleraci, a to i v případech, že se nejednalo o náš produkt. Mimojiné nám to také ukládal zákon, ale hlavní motivací bylo předejít škodám na životech a majetku koncových zákazníků. Také je to celkem výhodné, je to vlastně management rizika za cizí peníze. Vím tedy o snad všech význačnějších událostech z kategorie „sudden unintended acceleration“, zejména o všech třech těch velmi dobře známých od Toyoty, které doslova přepsaly pravidla oboru. Samozřejmě ke zjištění zaseklého pedálu nedocházelo jen ve vozidlech v provozu, ale také na nultém kilometru nebo při testech samotného pedálu, a vždy to byla událost, která spustila poměrně rozsáhlý proces vedoucí k nalezení a pochopení příčin a odhadu rizika. Je jasné, že za takových okolností jste vždy byli jen malý kousek od stahovací akce za statisíce EUR, a pokud by se prokázalo, že jste o příčině nechtěné akcelerace věděli a nic nedělali, tak půjde někdo do basy. Podstatné na tom je, že k technicky podmíněné nechtěné akceleraci dochází, nijak často, ale stává se to. Nejčastějšími příčinami jsou manipulace s pedálem, kdy se ho někdo pokusí nějak modifikovat, vývojová chyba nebo to, čemu se říká nesprávná aplikace.

Mimochodem, za zhruba 6 let ve vývoji pedálů jsem přišel do styku s několika soudními znalci, kteří v pověření soudu nebo vlády zaslali firmě k analýze pedál, který byl podezřelý z nechtěné akcelerace. Pokud prominentní znalec Vémola tvrdí, že nechtěná akcelerace není vzhledem ke stavu techniky u moderních aut možná, dává tím veřejně na odiv svoji nekompetentnost a technickou indolenci. Nevím, jakými informacemi disponuje v Brně pan Vémola, ale já vím, že se to děje. Pravděpodobnost nechtěné akcelerace moderního auta s elektronickým plynem a starého auta, té Vémolovy „stodvacítky“, je zhruba stejná. Kulantně řečeno, ty obzory, přes které überexpert hledí, jsou velice nízko. Takoví lidé tady určují stav oboru, mluví do médií a učí další znalce. Příšerné. Budu rád, až tenhle člověk zmizí ze scény, jak on sám avizoval, protože se tím otevře prostor k detoxikaci právního prostředí v ČR.

Mimochodem Česká republika je pedálová velmoc. Kromě firmy Bosch je tedy například KSR Industrial v Opavě. Lidí jako já pobíhá po ČR víc, všichni dobře ví, jak se stavět k problému nechtěné akcelerace a není problém se jich zeptat. To jen pro případ, kdyby tento článek četl nějaký znalec a hodlal se pustit do zkoumání něčeho, čemu nerozumí, protože vychodil kurz pana Vémoly v Brně.

Elektronický pedál je vlastně kovová nebo plastová soustava pák, která převádí pohyb řidičovy nohy na elektrický signál. Jsou v něm ještě další prvky, jako zdroj silové hystereze, vratné pružiny a konzole sloužící k jeho upevnění ke karosérii vozidla. Nás ale hlavně zajímá senzor, což je většinou dvoukanálový snímač polohy. Ty nejjednodušší jsou různě modifikované potenciometry, v současné době se ale přednostně používá bezkontaktní snímání na bázi Hallovy sondy nebo indukčního senzoru, který principiálně funguje jako malé dynamo. Pedál tedy bez ohledu na jeho prvky můžeme myšlenkově rozdělit na mechanickou a elektrickou část. U moderních pedálů pak ještě softwarovou část, protože skutečně moderní pedály mají v sobě něco jako malý počítač.

Jak vypadá taková analýza pedálu podezřelého z nechtěné akcelerace? Samozřejmě je zde otázka, co vlastně chcete. Pokud jste zprofanovaný český znalec, který svou roli vidí hlavně v tom, aby potvrzoval závěry orgánů činných v trestním řízení, a to zejména policie, která vám zajišťuje zakázky pro další „znalecká“ zkoumání, pak se do toho klidně můžete pustit sám tak nějak intuitivně, protože je jedno, co vám z toho vyjde, respektive stejně musí vám vyjít, že je vinen řidič. Když ale chcete vědět, co se doopravdy stalo, postupuje se zhruba v následujících krocích. První je vizuální ohledání pedálu, kdy hledáte stopy po neodborném zásahu do pedálu, poškození nebo nadměrné opotřebení. Zajímá vás také koroze, degradace materiálu nebo přítomnost různých cizích těles a chemikálií. Pedál se umí zaseknout třeba poté, co se ho někdo pokusil namazat, protože se mu zdálo, že vrže nebo drhne. Taková stříkací vazelína v -15°C ztuhne jako lepidlo. Koroze je vždy téma, protože umí znehybnit různá otočná spojení, a korozi často najdete v kombinaci s přítomností cizích látek. Když jste s tímto hotovi, máte to všechno nafocené a nikdo v týmu nevidí žádnou další příležitost k ohledávání zvenku, přistoupí se k dalšímu kroku, a tím je funkční test. V případě plynového pedálu na to není třeba žádné speciální vybavení. K základnímu funkčnímu testu stačí siloměr a pro většinu pedálů analogový voltmetr. Pokud máte lepší vybavení, například stroj na provádění tahových zkoušek a nějaký datalogger, tím lépe. Každá jen trochu solidní laboratoř takové zařízení má.

Nejjednodušší pedály fungují elektricky jako odporový dělič a mají dva nezávislé snímače, ty složitější používají protokol SENT, takže je třeba mít ještě SENT dekodér. Funkční test spočívá v řízeném „sešlápnutí“ pedálu se současným záznamem síly a elektrického výstupu. V nouzi nejvyšší lze použít diagnostickou zásuvku OBD a vyčítat pozici pedálu z ECU, pak proti nám hraje malá vzorkovací frekvence OBD komunikační linky, která je v podstatě běžný sériový port. Výsledkem funkčního testu je každopádně bez ohledu na použité prostředky závislost síly na dráze a závislost odporu na dráze pro oba kanály a to na cestě z volnoběhu do plného plynu a nazpátek. Zaseknuvší se pedál bude mít pravděpodobně na cestě do plného plynu náhlý nárůst díly a na cestě zpátky naopak vratná síla spadne do nuly. To odpovídá stavu, kdy vratné pružiny nejsou s to překonat odpory v mechanice pedálu a ten zůstane „viset“. Tento test se provede za pokojové teploty. Pokud zde nenajdeme problém, můžeme si lehce oddechnout, protože pro zákazníka a pro stát je zde červená linie. Tyto parametry jsou dostačující k tomu, abychom mohli kvalifikovaně říct, že je pedál OK.

Funkční charakteristika elektronického plynového pedálu vypadá nejčastěji nějak takto:Červené linie představují elektrické hodnoty, tedy výstup snímače polohy ve voltech, zelené průběh síly při pohybu z volnoběhu do plného plynu (6) a zpět do volnoběhu (7). Na zelené linii je vidět peak za bodem (8), to je silový kickdown signál, tedy haptický signál pro řidiče, že aktivoval/deaktivoval funkci kickdown. Pokud červené linie (4) a (5) vyskočí někam nahoru ještě dřív než mají, máte velký problém. To značí chybu elektrického signálu a potenciálně nechtěnou akceleraci. Pokud linie (7) podleze nulovou osu jinde než v počátku, máte taky problém, protože to znamená, že pedál uvázl někde po cestě. To taky povede k nechtěné akceleraci. Je tam možných ještě několik úletů, ale tyhle dva jsou hlavní.

Pro interní potřeby chceme vědět víc. Funkční test provedeme ještě v -30°C a za +80°C. To proto, že zpravidla neznáme okolnosti, za kterých pedál selhal a chování elektroniky a plastových dílů za zejména nízkých teplot je velmi odlišné od teplot při reálné aplikaci. Pokud chcete hledat hodně důsledně, vezmete do hry ještě faktor vlhkosti, zejména pokud pedál přicestoval ze zemí, kde je vysoká vlhkost vzduchu. Můžete také detailněji zkoumat průběh elektrického signálu a zabývat se jeho linearitou nebo drobnými přerušeními signálu. Vzhledem k tomu, že nyní jsme už hodně v detailu, nejspíš zjistíte celou řadu věcí, které mohou a nemusejí souviset s příčinou nechtěné akcelerace. Každopádně ale získáte data o chování vašeho produktu v provozu a dobrou výchozí sadu dat, pokud musíte hledat příčinu nechtěná akcelerace na úrovni celého systému řízení.

Když se už podaří pedál takto informačně podojit a tým opět nazná, že se z něj nedá už víc zjistit, pak se pedál kvalifikovaně rozebere. Jednotlivé kroky demontáže jsou průběžně dokumentovány, stejně jako stav jednotlivých vyjmutých komponent. Hledají se praskliny, koroze, opotřebení a vůbec všechno, co se vymyká běžnému stavu věci. Jednotlivá zjištění mohou spouštět další analýzy na úrovni subkomponent. V podstatě vám pedál začne vyprávět příběh, co s ním kdo prováděl a jak. Nakonec z toho vznikne zpráva, která má asi dvacet stran. Všechny díly z podezřelého pedálu se následně uloží a uchovávají nejméně 15 let. Proč to? Protože se to celé může opakovat, nebo někdo v celém řetězci může vznést nějaký dotaz či pochybnost a pak jak když to najdete.

Shrnul bych to tak, že pokud se od zkoumání pedálu odvíjí to, zda někdo půjde do basy, nebo zda se budou stahovat vozidla z provozu, je tenhle rozsah zkoušek nutné nepodkročitelné minimum. Tedy, bez důkladné vizuální analýzy, funkčního testu a rozborky se nedá říct, že je pedál dobrý ani že je špatný.

Jak vidno, v případě podezření na nechtěnou akceleraci se rozběhne poměrně rozsáhlý proces, který se často těší pozornosti vrcholného managementu, právního oddělení, protože potenciálně máte compliance problém a recall na hrbu. Jste v práci dlouho, často přes noc, ale to je jedno, stejně byste nespali, zvláště když si uvědomíte, že máte tam někde venku pět miliónů něčeho, a jeden každý kousek může někoho zabít. Pedál je bezpečnostně relevantní komponent a je ho třeba tak brát.

Popsanou analytickou činnost nemůže provádět každý jouda z ulice. O konstrukci pedálu je třeba něco vědět, nelze očekávat, že nějaký ignorant, který vychodil Vémolův kurz pro majitele kulatých razítek, se svou 10% znalostí zjistí z pedálu 90% informací. Lepší udělá, když si domluví schůzku s někým, kdo tomu rozumí a spolu sestaví něco jako zkušební plán.

Co ve výše popsaném postupu rozhodně není? Není tam, že se podezřelý pedál vyndá z havarovaného vozidla a každý dement s ním rumpluje svýma špinavýma prackama, aby se přesvědčil, zda se skutečně zasekává. Nejdřív s ním zarumpluje policajt, pak sám na místo přivolaný znalec, pak mechanik, co ho přišel vymontovat z vozidla. To je zcela špatný, diletantský a kontraproduktivní postup, který vede tomu, že část informací o přičině selhání nevratně zanikne a kvůli těmhle hotentotům se nikdy nedoberete toho, co se stalo. Stalo se tak, že třeba znalec z Filipín (!) pedál před vyjmutím vozu zapečetil (!) právě proto, aby s ním nějaký retard nehýbal. Jak uvidíte dále, tohle odborníkům z Vémolovy výdejny kulatých razítek nehrozí.

Třeba se také stalo, že plynový pedál vozu jedné japonské značky zůstal sešlápnutý někde v polovině. Řidič dostal auto pod kontrolu, zastavil a aniž by na pedál hrabal, nechal vozidlo odtáhnout do servisu. Tam nebyli včerejší a přivolali rovnou zástupce automobilky, ten zmáčkl pomyslné červené tlačítko s nápisem „compliance“ a vypuklo to. K pedálu, tehdy ještě v autě, se dostavili všichni včetně zástupce dodavatele a v pedálu našli kamínek. Ten zapadnul do místa, kde perfektně zablokoval pohyb pedálu. Jednalo se o obrovskou náhodu, protože k tomu, aby se tak stalo, musel mít cizí předmět specifický tvar i rozměry, a při bombardování pedálu všemi standardizovanými částicemi počínaje Arizona dustem a konče obyčejným kamením z lomu se nepovedlo situaci reprodukovat. Pedál byl samozřejmě testovaný na expozici nečistotám, ale s tak atypickým cizím předmětem nikdo nepočítal. Kdyby se všichni v pedálu hrabali, nikdo by se nikdy nedozvěděl, co se stalo, případ by skončil sdělením „no trouble found“ a někdo další si mohl za dva tři roky opět dopřát unintended acceleration.

Ale vrátíme se zpátky do Kladna.

Jak jsem k tomu tedy přišel? Na téma jsem napsal dvojici článků, které reagovaly na „znalecká“ vyjádření, spíše dementní blábolení do médií a fenomén pantofle. Na konci druhého z nich jsem vyzval právníka obviněného, aby se případně ozval, pokud se tedy nehodlá podělat do kalhot a hodlá se opravdu bránit.

Moje velkomyslná nabídka našla svého adresáta.

Bohužel, tehdejší situace pana Blaňára odpovídala spíše kalhotovému scénáři. Podle mého názoru se to, co realizoval právník Mašín, nedalo označit jako defenzíva. Aniž bych chtěl a mohl postupy a motivaci pana právníka specializujícího se na dopravní nehody nějak rozsáhle rozebírat, kdybych se sám ocitl v problémech, pomoc tohoto právníka bych rozhodně nevyhledal.

Víceméně shodou náhod pak obhajobu pana Blaňára převzala kancelář Nocarová & Partners, jmenovitě právník Ing. Mgr. Jiří Musil. Jiří Musil na poraženeckou „strategii“ předchůdce nenavázal. U Ing. Mgr. Musila naopak platí, že pokud bych se dostal do průseru, chtěl bych mít na mé straně někoho jako on. Jeho nasazení při obhajobě klienta bylo příkladné.

Proč jsem si myslel, že v tomto případě jedná o nechtěnou akceleraci? Existuje něco seznam kritérií, jejichž splnění indikuje, že by se o nechtěnou akceleraci mohlo jednat. Nepředstavují důkaz, že se o ní jednalo, ale o pomůcku, jak roztřídit mnohdy chaotické informace. Ta kritéria jsou:

– akcelerace byla náhlá a nečekaná

– řidič měl dostatečnou kvalifikaci, aby se nedopustil chyby v ovládání, například záměny pedálů

– akcelerace byla nechtěná, tedy nikdo neměl motivaci ji vyvolat

– akcelerace začala v klidu nebo za velmi malé rychlosti

– nechtěnou akceleraci se nepovedlo obvyklými prostředky zvrátit

Případ ze Slaného splňuje všechny tyto podmínky.

Obhájci Musilovi jsem vysvětlil, jak pedál v autobusu funguje, jaké jsou možnosti jeho diagnostiky a co naopak diagnostikovat nelze.

Klíčovým sdělením pro něho bylo, že vozidlo samo nerozpozná uváznutí pedálu v plném plynu. Ono totiž nemá jak. Celé to funguje tak, že poziční senzor pedálu odesílá po dvou drátech elektrický signál do řídící jednotky. Vychází se z toho, že pedál funguje jak má a elektrický signál je koherentní s pozicí pedálu. Nepříjemným důsledkem tohoto faktu je, že plný plyn sešlápnutý úmyslně řidičem a plný plyn nastavený vadným pedálem jsou z pohledu řídící jednotky jedno a to samé. Počítač v řídící jednotce nemá jak rozpoznat, že se pedál zasekl, protože nedokáže odlišit situace, kdy si nastavenou polohu řidič přál a kdy si ji nepřál. Do třetice, počítač vůbec nevidí „mechaniku“ pedálu, vidí jen elektrické výstupy z pedálu. Pokud se tedy senzor polohy nějakým způsobem, ať fyzicky nebo funkčně oddělí od mechaniky a začne posílat nesmysly, lezou do počítače nesmysly a on o tom neví.

Dále jsem vysvětlil Mgr. Musilovi, že možnosti diagnostiky analogového pedálu nejsou nijak široké. Auto pozná elektrickou chybu, jako je přerušení, zkrat nebo pokles napájecího napětí, a pak také rozdíl mezi oběma kanály pozičního senzoru. Tak se dají objevit jen skutečně hrubé chyby. Pokud je ale signál z pedálu v nastavených mezích, auto ho automaticky bere jako plauzibilní.

Musím říct, že na to, že Ing. Mgr. Musil nebyl technik, tak se docela držel.

Dále jsem mu sdělil, že příčin nechtěné akcelerace může být v praxi více a nelze vycházet z toho, co řidič říká. Většina z těch nemnoha řidičů, co zažili a přežili nechtěnou akceleraci, tvrdí, že se zasekl pedál. To je tím, že taková příčina je snadno představitelná. Lidská mysl bohužel takto funguje, doplňuje detaily tam, kde nemá jiná vysvětlení. Takže je třeba ponechat stranou tvrzení pana Blaňára o zaseklém pedálu a zkoumat autobus jako celek, zejména pak jednotku škrtící klapky (autobus jezdil na CNG) a celkovou architekturu systému řízení akcelerace.

Nakonec jsme udělali deal. Mgr. Musil mi nasdílel posudek, který vypracoval znalec Hanzlík a já mu k tomu napíšu, co si o tom myslím. Na posudek pana znalce se podíváme v dalším dílu. A slibuji, že budete koukat, na základě čeho se tady strkají lidi do basy.

29.12.2022 D-FENS

Související články: