Původně jsem chtěl napsat veselý článek o tom, jak pražská pirátí administrativa prováděla kontroly vozidel na funkčnost DPF, ale pak přišel vtip týdne, který všechno přebil. Ministr Ťok a jeho lidé navrhli zavést bodový systém pro strojvedoucí, protože moc bourají s těmi jejich vlaky a v případě řidičů se to prý osvědčilo.
Já úplně vidím tu situaci. Jede takhle kolejní pirát se svou luxusní velkou černou lokomotivou. Už přejel několik kočárků na železničních přejezdech i mimo ně a jeho neukázněnost dosáhla takové míry, že chce udělat něco skutečně velkého. Sedí tam v kabině úplně vpředu a vidí návěstidlo na „stůj“. Říká si, červená, hmm. To bych asi měl ten rychlík zastavit, protože v protisměru pojede nákladní vlak s cisternama a kdybychom se srazili, tak by z toho byla spousta papírování. Ale já na to kašlu, červená není zeď. Ale pak si uvědomí, ale pozor, jízda na červenou návěst, to je za čtyři body, a jízda s rychlíkem na červenou návěst s následkem srážky je za šest bodů, takže můžu způsobit jen dvě katastrofy za rok a to se mi nevyplatí, protože by mi pak sebrali papíry a nemohl bych jezdit s mašinou. Tak já radši na tu červenou zastavím. Zaveďte urychleně ten bodový systém, jinak se vám zfleku vykolejím a zabiju s celým vlakem! A tohle je přesně ten moment, kde bodový systém zachraňuje životy, protože když 14. listopadu 1960 strojvedoucí vzal za heft, ve stanici Stéblová narazil protijedoucí motorák na kotel svojí lokomotivy řady 354 jako obrovský plechový kondom a zabil tak 118 lidí, bodový systém ještě neexistoval a kdyby existoval, tak by se určitě Pleskot nerozjel.
A s těmito debily tu mísme žít. Vezměte mě jinam, já už nechci.
Já zcela rozumím tomu, že prostý lid skvěle slyší na represi, na různé ty proskripční systémy a věta „já bych ho zavřel“ nejlépe vyzní, když máte zrovna v ústech nacpaný buřt z Kostelce a v ruce pivo z Kauflandu. Jsem však přesvědčený, že události typu „železniční nehoda“ jsou na jiném levelu než fiskální měření rychlosti v nějaké prozmrdované obci, a vyžadují také jiný přístup. Tady jim represe a zákazy už vůbec k ničemu nepomohou. Bodový systém ze své zákonné definice je určen k administrativnímu sledování opakovaného páchání přestupků a jeho účinnost tedy nastává s opakováním přestupků. Myslím, že opakování železničních nehod si většinově nepřejeme. Věřím, že nejen pro mě, a doufám že pro kohokoli s mozkem není ani minimálně postačujícím opatřením, že nějaký drážní zoufalec, pokud zaviní a následně přežije železniční nehodu, dostane připsány nějaké trestné body. Stejně tak mě neuspokojuje, ani když ho zavřou. Ten probém je totiž úplně jinde a represí nelze dosáhnout jeho podstaty.
Pro začátek doporučuji ekspertům z Ministerstva dopravy pro sledovat seriál Letecké katastrofy. Pokud to tedy na ně není moc intelektuální podívaná mezi Ordinací a Ulicí. Piloti ho sice nemají rádi, protože hrubě zjednodušuje některé postupy, ale zase většinou dobře ukazuje jednu věc. Totiž že existuje rozdíl, pro debila nepostřehnutelný rozdíl mezi chybou lidského faktoru a lidskou chybou.
Lidé dělají chyby, a to 3 až 6 chyb za hodinu. Jednou dělali studii mezi techniky provádějícími údržbu letadel a ti dělali průměrně 50 chyb za pracovní směnu. Následky to většinou nemá díky tomu, že lidé mají další vlastnost – chyby většinou velmi rychle rozpoznávají a korigují. Počet chyb se příliš nelišil v závislosti na profesionalitě, zkušenosti, pohlaví nebo kultuře. Je na to celý vědní obor. Jsou neúmyslné chyby způsobené zapomenutím, přehmátnutím nebo ztrátou pozornosti, a pak úmyslné chyby způsobené špatným výcvikem, neznalostí nebo rutinou. Z kategorie úmyslných chyb jsou zejména zajímavé kategorie „nedodržení správných pravidel“, „dodržení špatných pravidel“ nebo „nesrozumitelná pravidla“.
Chyba lidského faktoru je návrhová chyba, kdy se používá člověk k ovládání něčeho, na co je člověk jako operátor nevhodný. Například pokud někomu dáte třídit hrách a čočku, můžete si být jistí, že výsledek bude obsahovat 97-99% hrachu a 1-3% čočky. Splete se, přehlédne, sáhne vedle, někdo ho vyruší a nic s tím nejde udělat. Bude to tak, i když mu dáte likvidační pokutu. Pokud tedy nemůžete akceptovat 1-3% čočky v hrachu a naopak, budete muset vymyslet nějaká dodatečná opatření, jinak si za to můžete sami. Tohle myslím velmi přiléhavě dopadá na České dráhy a SŽDC, které neustále operují tím, jaké mají skvělé zabezpečovací systémy, ale když to sleduji na regionálních tratích, tak jezdí ve stejném režimu jako můj děda v padesátých letech. Kromě toho, že mají na sebe mobily a občas si volají, když se jim něco nezdá. Příležitostně mi napíše nějaký železniční expert, který se cítí triggered mým článkem o železničních přejezdech, a nikdy nenajdeme společnou řeč, protože ten zabezpečovací systém je přece super. Máme spor. Já si myslím, že zabezpečovací systém má zabezpečovat, tedy zabránit nebezpečí. Drážní dopravní expert si zpravidla myslí, že zabezpečovací systém má včas začít blikat. To však není jedno a to samé. Je to jako to tlačítko v Černobylu, co na něm bylo napsáno „havarijní ochrana“ a když ho zmáčkli, vybuchl jim reaktor. Fungovalo naprosto skvěle, přesně jak bylo navrženo, jen bylo navrženo špatně.
Seriál Letecké katastrofy je právě zajímavý tím, že tam dostávají značný prostor „human performance experti“ a většinou názorně prezentují, jaké skutečné kořeny mívají lidské chyby. Někdy jsou to udivující závěry. Figuruje v nich velmi často rutina, protichůdné pokyny nebo „organizační optimalizace“, kdy organizace sice definuje nějaké standardy, ale ty nelze dodržet jinak než porušením zase jiných standardů. A tenhle typ úvah očekávám od těch, kteří se nějakým způsobem ocitli v pozicích, kde zodpovídají za bezpečnost druhých. I v případě nedávných drážních nehod a skoronehod bude existovat nějaká příčina, která není na první pohled patrná a nějak souvisí s organizací práce, a nyní je ten moment, kdy ji buď naleznou a odstraní, nebo se rozhodnou věnovat se těm jejich represívním orgiím a už ji nenajdou, takže se po čase zopakuje.
Také se třeba divím, proč žádný dopravní expert nevznesl otázku, jak je možné, že se rozjede vlak, kterému unikl vzduch z brzd. Nejde ho pak zastavit záchrannou brzdou a vlak pokračuje v jízdě několik kilometrů samospádem i s cestujícími. Normálně byste si řekli, že to je zcela nemožné a neakceptovatelné. Já si vždy myslel, že od dob George Westinghouse stav otevření potrubí odpovídá maximálnímu brzdnému účinku. Je to standardní prvek inherentní bezpečnosti pro případ netěsnosti brzdové soustavy nebo roztržení soupravy po desítky let. Tady musí být něco hrozivě špatně. Země plná dopravních expertů, skoro každý den přicházejí s nějakou podnětnou myšlenkou nebo analýzou, co je třeba zakázat nebo naopak povinně nařídit, a tady je předestřen tak rozsáhlý problém a oni nic neříkají. Místo toho požadují bodový systém pro strojvedoucí. K nevíře.
Pokládám za velmi neštastné, jakým způsobem „experti“ z ministerstva dopravy přistupují k problémům. Každý občan této země by z toho měl být zděšen, dostat zácpu, nechutenství a nespavost, protože následky jejich diletantsví se teoreticky mohou týkat každého nebo jeho rodiny a to navíc v okamžiku, kdy to nejméně čeká. Jejich omezenost znamená kácení v našem lese. Děda mi kdysi vykládal, co stálo za nárůstem železničních nehod v padesátých letech. Byl to následek, dnešními slovy, výměny managementu. Na vedoucí místa se drali komunsitčtí kádři, jejichž jedinou kvalifikací byla komunistická průkazka. Na dráze se tedy daly vydělat dobré peníze a tak ji prostě vzali hákem. S nimi přišla jejich kohorta lízačů prdele a rozvrátili společně firemní prostředí, které ani tak nebylo moc stabilní po proběhlé válce. Prostě tam udělali bordel a trvalo deset let, než se to podařilo srovnat. Připadá mi to tak nějak podobné.
09.03.2019 D-FENS
(415x známkováno, průměr: 1,19 z 5)