Dějiště: Jaro 2020, nejmenované oddělení intenzivní medicíny v SRN
V mém zamyšlení bych se chtěl věnovat medicínské stránce nového moru a podělit se o zkušenost, jak to vypadá, když člověk spadne do statistik „těžký průběh covidu“. Ve veřejném prostoru se toho na tohle téma namluvilo a napsalo už hodně, a i jinak rozumní lidé začali veřejně hlásat nesmysly, aniž by věděli, o čem vlastně mluví. S covidem jsem si osobně zatím jako ošetřující lékař užil dost, pokusím se tedy trochu osvětlit co intenzivní medicína dneska umí, podělím se o zkušenosti s léčením těžkých případů a na závěr bych chtěl upozornit na problém, který pro intenzivní medicínu vzniká. V rámci možného se pokusím vyhnout spekulacím a omezit se na aktuálně známá fakta případně osobní pozorování. Pokuste se tedy brát článek nikoliv jako kňourání nějaké lemry, ale skutečně popis toho, co se děje za zavřenými dveřmi nemocnic.
Jsem lékař s atestací a necelými deseti lety praxe v oboru, který se v Česku souhrnně označuje jako ARO/anesteziologicko-resuscitační oddělení – takže jeden den uspávám pacienty při operacích, jiný se nechám vozit ve taxíku s modrými majáky k lidem v nesnázích a občas zase trávím čas prací na jednotce intenzivní péče. Mým aktuálním zaměstnavatelem je nemocnice na západě Německa, velikostí a spádem cca na úrovni české krajské nemocnice. Během března až května naše stanice intenzivní péče byla vyhrazena pro covidové pacienty a nemalý čas jsem z toho trávil pobíháním právě mezi nimi. Za zmíněné období naším oddělením prošlo několik desítek pacientů, zpravidla i ti u kterých bylo jen podezření, ve výsledku jsme postupně měli zhruba 50-70 pacientů v nejtěžších stavech včetně dvou Holanďanů, pro které už doma nezbylo místo. (Německo přijalo během jarní vlny několik set pacientů z Holandska, Francie a Itálie). Naše úspěšnost byla o něco lepší než statistický průměr, ale pořád byla úmrtnost okolo 50 %.
Na úvod tedy „što eto takoje“ intenzivní medicína a JIP. Důvod přijetí na stanici intenzivní péče je zjednodušeně život ohrožující selhávání některého orgánového systému (např. plíce při těžkém zápalu plic, srdce po infarktu, oběh při otravě krve při těžkém zánětu), případně stav, ve kterém k němu opožděně může dojít (například po otravách, po autonehodě, kdy nejde úplně vyloučit vnitřní krvácení). Každá země má trochu jiná kritéria pro JIPky/ICU a IMC-Intermediate Care Unit, ale základ je sledování základních životních funkcí přes monitor (periferní saturace, EKG a krevní tlak-manžeta) někdy podle potřeby rozšířené o invazivní měření tlaku přes kanylu v tepně, rozšířené monitory/počítače, které dovedou přes analýzu tlakové křivky nebo přes změnu teploty krve po podání určitého množství studené infuze s určitou přesností lépe spočítat co se děje s oběhem (Vigileo, Picco), případně další. Pravidelně také odebíráme krev – nejen na klasickou laborku (to i na intenzivce tak jednou denně), běžně měříme aktuální pH a stav krevních plynů (poměr O2/CO2) analyzátorem na oddělení – v kritické fázi i několikrát za hodinu.
Když už víme, co s pacientem dělat, máme k dispozici různé přístroje na podporu dechu (ventilátory, neinvazivní nebo invazivní, speciální high-flow kanyly do nosu na definovatelnou směs kyslíku a vzduchu) podporu oběhu (hlavně léky, ale také hračky jako IABP, transkutánní nebo průchozí pacemaker, Impella, ECMO, iLA… odkážu v tomhle bodě na google) dialyzační přístroje a hromady léků, infuzí. Většina pacientů také poměrně brzy obdrží nějaký ten centrální žilní katetr, plus tisíc a jedna mališkost. Málokterý intenzivní pacient umře bez varování hned, ale v určité fázi se může dramaticky zhoršit a umřít během minut, stejně tak když už nějakou podporu kritického systému někdo potřebuje, nejde ji po zavedení bez následků prostě vypnout. Na provoz takové legrace potřebujete poměrně dost zkušeného personálu, kdy zpravidla pacienti nemají hodinku času, až se někdo zkonzultuje po telefonu a stejně tak i na první pohled blbost dovede zabít (rozpojené vedení od infuze/perfuzoru, nevhodně nastavený ventilátor) – zkrátka velmi stresové prostředí s minimem prostoru pro chyby, nezřídka bez možnosti korekce. Ve výsledku pak na jednu stranu dovedeme stabilizovat pacienty z velmi závažných stavů, ne zřídkakdy se to ale obejde bez následků a rehabilitace i pro mladé zabere klidně i měsíce – svalová hmota mizí, plíce trpí poškozením vysokou frakcí kyslíku a přetlakovou ventilací, ledviny trpí kvanty léků, kognitivní funkce mozku může být po zbytek života zhoršená, je to tedy balancování mezi cost/benefit a zejména u předválečných ročníků ten výsledek nevychází úplně nejlépe.
Co znamená péče o těžce postiženého covidem? Tak předně to je léčba plicního selhávání. Ventilace zjednodušeně znamená, že přístrojem foukáme přes zavedený tubus do plic směs kyslíku a vzduchu, pod určitým tlakem, tokem a s přesně definovaným časováním, abychom zlepšili výměnu kyslíku za CO2. Celý postup má ale velmi mnoho omezení – u každého pacienta je různý počáteční stav, každý má jiný rozsah poškození tudíž potřebuje různé úrovně podpory a zároveň víme, že umělá ventilace plíce poškozuje, tím víc, čím agresivnější je – takže progresivně se může blbý stav ještě víc zhoršit. Celý úspěch akce se sleduje jednak na monitoru, ale hlavně pravidelnou analýzou odběrů arteriální krve, kde se hraje o každý mmHg parciálního tlaku kyslíku/CO2 v krvi. Covidoví pacienti měli bohužel do jednoho tu smůlu, že se u nich funkce plic a krevního oběhu vyvíjely velmi dynamicky s náhlými propady, což diskvalifikovalo z práce s nimi nezkušené lékaře a dost dalo zabrat i těm nejzkušenějším, covid se prostě nechoval jako chřipka, ta mrcha má vlastní dynamiku. Co nám pomáhalo poměrně dobře pacienty stabilizovat byla tzv. pronace – hned ze začátku po intubaci a napíchání všech potřebných katetrů se pacient otočil na břicho a pravidelně se polohoval. Proč je nutné polohování? Jednak při delším ležení v jedné poloze rády vznikají proleženiny, které se pak hojí týdny, druhak prokrvení a provzdušnění plic je dynamická záležitost, kdy plíce pracuje proti gravitaci ovlivněním kontrakce cév a produkcí látek snižující povrchové napětí v plicních sklípcích, tak aby se potkala krev a vzduch na co největší ploše – časem a s poškozením se tahle funkce dramaticky zhoršuje a krev má tendenci protékat nejníže položenými částmi plic, vzduch těmi nejvýše a pak se prostě nepotkají. Polohováním z boku na bok gravitační působení lehce zresetujeme a získáme tak pár hodin. Zní to celé úžasně, v praxi to ale znamenalo v plném ochranném oblečení pohybovat pacientem váhy dospělého člověka až dospělého přežvýkavce, ze kterého trčely všechny možné hadičky, které by při vytažení nebo rozpojení znamenaly různě závažný průser, včetně náhodného udušení nebo vykrvácení – takže každé cca čtyři hodiny akce pro 3+ osoby na 20-30 minut.
Dalším úkolem je podávat hromadu léků, velkou část z nich kontinuálně přes perfuzory (mašinka do které se strčí 50ml stříkačka a ono ji to pak pomalu tlačí určitou rychlostí). Dávkování se musí pak trvale přizpůsobovat stavu pacienta, u něčeho se dělají pravidelně odběry a upravuje podle hladiny v krvi ev. toho, jak pacient reaguje – třeba heparinu se měří srážlivost každých šest hodin, po čase heparin různě přestává fungovat (google – heslo Antithrombin III), takže se samozřejmě musí upravovat podle potřeby. Specialitou covid pacientů je, že potřebují poměrně hodně preparátů (2-3 na oběh, umělý spánek na břiše nepřijde sám, potřebuje zpravidla 4složkový koktejl, k tomu přichází léky na srážlivost, vykašlávání, elektrolyty (vždycky si vzpomenu na Idiokracii a jejich Brawndo, it has electrolytes…tady to ale vážně potřebujeme, jinak nám pacienti zhusta předvádějí život ohrožující poruchy srdečního rytmu), podpora funkce ledvin…a hned jste na 12 kouscích. Určitě to pak nepředstavuje ani tak moc problém mentální jako spíše logistický, kdy jednak pokud si to nespočítáte, tak co chvíli nějaký perfuzor doběhne a stříkačka se musí vyměnit, druhak spotřeba materiálu a léků je oproti běžnému stavu enormní.
A pak už zbývá všechno ostatní. Když pominu aspoň základní hygienu špongiou a mýdlovou vodou, tak to je bilance tekutin (přísun mínus odpad plus mínus odhadované ztráty), výživa (Slimákové by asi vypadly oči, ale jsme prostě vděční za připravené pytlíky směsi do žaludeční sondy – heslo dne jsou tři pytlíky po půl litru za den, počítat kalorie a jednotlivé složky potravy na gram a kalorii přesně je v tomhle chaosu holý utopismus), při selhání ledvin kontinuální dialýza (mašina je v podstatě sofistikovaná pumpa, filtr z dutých mikrovláken a pár dalších hraček s displejem, pacientův oběh se k tomu připojí přes tlustý katetr a nechá se tím běhat jeho krev, aby se vrátila se srovnaným obsahem. Logistika znamená pětikilové pytle s roztoky, pravidelné nastavování rychlosti přikapávání některých složek podle pravidelných odběrů krve ze systému, Google heslo CVVHD-CiCa). Občas naši pacienti potřebují také nějaké významnější zásahy jako je třeba intubace (po uspání strčit hadičku do krku, aby se mohl připojit ventilátor), bronchoskopie (nejinfekčnější legrace, kdy se přes flexibilní endoskop díváte pacientovi do plic, umožňuje to odsát hleny případně udělat lehký proplach), tracheotomie (pokud pacient je na ventilátoru déle než tři dny, začínají se mu dělat otlaky od tubusu, pokud proto očekáváte delší pobyt, je záhodno říznout do krku a zavést kanylu rovnou do průdušnice) a další legrace. A když tohle všechno zvládnete, tak si můžete ve volných chvílích dodělávat dokumentaci, kde všechno poctivě zapíšete, vyplníte skórovací tabulky do statistik a pro vyúčtování a samozřejmě ještě vyřídíte jeden dva telefonáty za šichtu s rodinou pacienta, která se doma samozřejmě a naprosto pochopitelně může zbláznit, stejně jako moje vlastní, když občas na půl pusy člověk doma pustí, co se tak v práci zase dělo. Izolace a ochrana personálu je pak už jen třešnička na dortu. Jednak pokoje pacientů musí být odděleny od zbytku oddělení, druhak každá návštěva pacientova pokoje probíhá v plné polní – tj. dva jednorázové pláště proti sobě, respirátor FFP2 (FFP3, pokud provádíte něco invazivního), čapka, dvojité rukavice a ochranné brýle nebo štít. A to pro každého z personálu několikrát denně čerstvé. Za běžné situace zvládá jeden doktor ve službě pohlídat kvalitně 8-10 pacientů, v ekonomicky „optimalizovaném“ provozu třeba i 15, jedna sestra se stará o dva až tři pacienty – u covidu nemyslitelné a potřebujete 1:1 sestry a max 1:5 doktory. A jako hlavní bonus je průměrná délka pobytu. Běžně máme při operačních pacientech, infarktech, ale třeba i těžkém průběhu chřipky průměr okolo jednoho týdne. U covidu to je nejméně dvojnásobek, s tím, že překvapivý nebyl ani pobyt 55 dní, v onom konkrétním případě přesto nakonec fatálním.
Kdo byli naši pacienti? Předně neexistuje šablona, která by zapadala na všechny. Typický pacient, jak všude zmiňují – 65+ let, dvě až tři chronická onemocnění splňovala možná polovina, zbytek byl naprosto náhodný. Měli jsme pacienty, kteří byli již před vypuknutím covidu dost podlomení, měli jsme ale také několik naprosto zdravých, měli jsme pacienty kolem 90 let, ale i několik okolo čtyřicítky a nejmladšímu bylo něco málo přes dvacet. Smutných příběhů bylo hodně, nejvíc mi asi utkvěl jeden postarší manželský pár – první přišla ona, kvůli jisté autoimunitní nemoci umřela za necelých 48 hodin od příjmu (u covidu musíte vysadit všechny léky na potlačení imunity, jí to ale zkončilo multiorgánovým selhánim), on i když velmi nechtěl, tak přišel o den později, a nakonec umřel poměrně záhy také na skoro romanticky znějící „broken hearth syndrome“ – v podstatě selhání srdečního svalu vlivem stresové reakce.
Jak je to vlastně se statistikami úmrtí? Tohle je asi otázka nejtěžší, i když podle mého názoru nejzbytečnější. Proč si to myslím? Všichni tihle pacienti byli v nějaké fázi onemocnění přijati na JIP se selháváním jednoho nebo více orgánových systémů a paralelně byl proveden pozitivním test na covid. Pokud pak zemřeli, bylo to buď na a) akutní zhoršení „své“ nemoci kvůli covidu b) „nové“ selhání orgánu/ů při covidu c) následky pobytu na JIP a léčby covidové infekce – například krvácení nebo zápal plic. Ani jedna z těch situací by u žádného z našich pacientů bez covidu nenastala. Co neskutečně od začátku celou věc komplikovalo, byly mraky dat a studií (jeden kvalifikovaný odhad mluvil dokonce o 250 000 různých studií, zpráv a publikaci), které jsou zhusta psány horkou tužkou, bez kvalitní kontroly a pak si prostě velká část snadno protiřečí. Do laických médií pronikne zlomek, ale stejně jste asi všichni zaznamenali ty největší kontroverze – třeba ibuprofen se nemá dávat, antimalarikum hydroxychloroquin je/není wunderlék, remdesvir ano/ne, ventilátor ano/ne, zkrátka udělat si v tom zmatku nějaký obraz, a ještě k tomu podle něj někoho jiného spolehlivě léčit skoro nejde. Přesto se zatím ukazuje pár věcí – covid je paradoxně primárně cévní problém a plíce jsou jen vstupní brána, takže aktuálně se při léčbě zaměřujeme na plicní stabilizaci, ale snažíme se působit na zánět kortikoidy a agresivně řešíme srážlivost, abychom předešli poškození dalších orgánů nadměrnou tvorbou sraženin, které zhusta přicházely a byly příčinou zhoršení stavů nebo úmrtí na jaře, přes zvláštní povolení máme k dispozici remdesvir. Výsledky u posledních pacientů, kteří k nám přišli v létě jsou slibné, ale až čas ukáže, jestli to bylo tím, že byli mladší nebo že jsme dělali věci lépe.
V čem je tedy pro intenzivisty problém s covidem? Ten vzniká z mého pohledu je ve dvou věcech jednak v náročné logistice, která je schopná velmi zamávat s už tak napnutými rozpočty, a především po řadu let nedostatečně školeným/početným/zaplaceným personálem a tím v podstatě dohnat celý systém zdravotnictví na pokraj bankrotu. Druhý a podstatnější problém vidím v epidemiologické statistice. Na základě známých epidemiologických parametrů je poměrně přesně odhadnutelné, jak rychle se nemoc šíří. U covidu existují mnohé neznámé, základ ale znám je a pořád platí, že pokud bude dál růst počet nakažených, bude s odstupem cca dvou týdnů narůstat i počet těch, kteří budou v nějaké fázi potřebovat postel na jednotce intenzivní péče – v první vlně se statistika pohybovala okolo 4 procent postižených. Česko disponuje cca 14 intenzivními lůžky na 100tis. obyvatel – ne každé je dost vybavené, ne každé může být uvolněno, paralelně pořád budou chodit pacienti s infarkty nebo jinými neduhy, které nejsou mimo JIP přežitelné. Realisticky kdybychom počítali s optimálně izolovatelnými a vybavenými 8 JIP lůžky / 100tis. obyvatel tak při nutnosti na nich ubytovat cca 4 % infikovaných na dobu průměrně dvou týdnů (covid se léčí dlouho a blbě) pak začíná
ára už někde při 100 nakažených/100tis. obyvatel/týden. Vzhledem ale k tomu, že se nejedná o lůžka navíc, ale jen o papírovou možnost využít kapacity jinak určené pro „běžné pacienty“, může dojít ke kapacitním problémům ještě dříve, existuje centrální databáze kapacit nově přístupná z Hlídače státu a ta aktuálně například pro Prahu ukazuje 18 volných JIP/covid lůžek.
Závěr, nechť si udělá každý sám pro sebe. Je v tom velmi mnoho parametrů, které nejsou úplně jednoznačně objasněné, bude velmi záležet na skladbě postižených a jak moc se blízko se dostaneme na onu čtyřprocentní kvótu, co určitě může pomoci je včasnější odchyt nemocných a větší množství testů, stále do toho může vlézt nějaká neznámá, pořád nevíme, jak se například projeví chřipková sezona, která může znova zamíchat karty, je otázka, jak mohou pomoci jednotlivá opatření jako roušky nebo lockdown, jedno ale jisté je, a to že zdravotnictví nebude přes zimu bez práce.
27.09.2020 hedonism.bot
(499x známkováno, průměr: 1,26 z 5)