Dne 3. prosince 1984 došlo k dosud největší chemické katastrofě v dějinách. Ze závodu firmy Union Carbide v indickém Bhopálu unikl toxický plyn MIC (methyl isocyanate) který zabil (dle údajů Wiki) 3787 lidí, a více než 550 000 bylo přiotráveno, často s těžkými následky – oslepnutí, poškození plic….. navíc mnoha ženám se narodily postižené děti. Svým rozsahem se jedná o dosud největší průmyslovou katastrofu v dějinách.
Při vyšetřování vyšly najevo úděsné skutečnosti. Zatímco technická část byla již dostatečně popsána (za sebe doporučuji vynikající dokument z cyklu Vteřiny před katastrofou), doposud jsem nenalezl článek který by se na katastrofu podíval z hlediska zmrdologie.
Na samém počátku je snaha indické vlády o soběstačnost v produkci obilovin. Vzhledem k tomu, že kolem 40% úrody každoročně zničili škůdci, byla jednou z cest, jak toho relativně snadno dosáhnout, výroba a aplikace insekticidů. Společnost Union Carbide se tedy rozhodla postavit v Bhopálu továrnu.
Na úplném počátku se staly jedna zásadní chyba a jedno zmrdské rozhodnutí. Chybou byl špatný odhad odbytu, v důsledku čehož se stala továrna prodělečnou. Zmrdským rozhodnutím byla snaha ušetřit cca 8.000.000 USD proti vzorovému závodu v USA. V důsledku této snahy o úspory byly provedeny dvě změny které měly zásadní vliv na rozsah katastrofy.
1. Místo nerez oceli byla použita obyčejná ocel
2. Místo mnoha malých nádrží na MIC byly použity tři velké
Po postavení závodu začaly další problémy. V důsledku další snahy o úspory byla propuštěna cca polovina personálu a šetření na údržbě dosáhlo katastrofálních rozměrů. Mnoho systémů bylo odpojeno, mnoho po selhání neopraveno a mnoho postupů bylo kvůli úspoře času a personálu zjednodušeno, bohužel na úkor bezpečnosti.
Na samém začátku katastrofy stálo chybné rozhodnutí zřídit pro usnadnění čištění sousední jednotky přípojku tlakové vody od cisteren s MIC. Avšak ani toto rozhodnutí by samotné ke katastrofě nevedlo. Došlo však ke dvěma dalším chybám.
1. Údržbář nevložil do potrubí na určené místo záslepku („blindu“) aby zabránil vniknutí vody na místa kde nemá co dělat
2. Systém který udržuje přetlak inertního plynu (dusíku) nad hladinou MIC byl již více než 20 dní nefunkční a NIKDO TENTO PROBLÉM NEOHLÁSIL!
V důsledku těchto chyb vniklo do nádrže s MIC cca 500 litrů vody, která sebou sebrala i rez z potrubí (rez neboli oxid železitý funguje zde jako katalyzátor rozkladu). MIC začal rychle vřít a páry začaly unikat. Ve velíně však díky vadným měřidlům stále nic nevěděli.
Krátce poté hlásí údržbář do velína malý únik. Obsluha velína provádí kontrolu, nachází malý únik, ale neřeší jej, díky zanedbané údržbě se takové úniky staly „normálními“ . O pokračující reakci v nádrži obsluha stále neví, a i kdyby ano, nemůže dělat nic. Chladící systém, který udržoval teplotu v nádržích na 0°C byl kvůli úspoře cca 37 USD denně odpojen a freon odveden, nelze jej tedy ani znovu zapnout. Samotnému úniku by systém sice nezabránil, ale proběhl by mnohem pomaleji a obsluha by získala čas na řešení problému.
Na rozsahu úniku se podepsaly další dvě závažné chyby. Nádrž s MIC byla přeplněná (byla plná ze 75% místo doporučených 50% – a toto doporučení vycházelo z předpokladu že nádrž je chlazena) a rezervní nádrž kam by se dala část MIC přečerpat (a tedy opět získat čas a omezit rozsah úniku) byla také plná. Od tohoto okamžiku již nešlo únik zastavit. Nicméně únik je předpokládaná havárie a projektanti samozřejmě chemičku vybavili zařízeními pro možnost likvidace úniku.
Nicméně nepředbíhejme. V 0:20 po telefonátu z údržby přibíhá obsluha do úložiště MIC a okamžitě zjišťuje podle vibrací betonu a horka, že se jedná o velký problém. Utíká do velína a cestou slyší velkou ránu a syčení – to praskl pojistný ventil a MIC se hrne z nádrže.
Okamžitě po dosažení velína obsluha postupuje dle naučených postupů a pokouší se zapnout pračku plynů – v podstatě se jedná o obří „lahev“ naplněnou hydroxidem sodným, který dokáže MIC neutralizovat. Avšak zařízení nefunguje a navíc je stavěné pouze na malé úniky. MIC se hrne dál, do jediného zařízení které dokáže takto velký únik zlikvidovat – do spalovací věže. Ta však je nefunkční díky jedinému metru trubky, která díky korozi byla vyříznuta a už nenahrazena…
Poslední šancí je nouzový postup, poslední záchrana – plyn skropit vodou. Avšak stříkačky nemají dostatečný tlak … i přes pokyn z USA nebyly pořízeny místním managementem výkonnější…. a plyn se valí do Bhopálu.
Samotnými důsledky katastrofy se nechci zabývat, to už udělali jiní a mnohem lépe, zejména lékaři.
Při vyšetřování vyšly najevo další závažné skutečnosti:
– po úniku fosgenu v prosinci 1981, který si vyžádal smrt jednoho dělníka a zranění několika dalších, posílá vedení společnosti v květnu 1982 inspekční tým do Bhopálu. Ten zjišťuje více než 30 závažných pochybení kde hrozí velká havárie, z toho 11 v části kde se pracuje s MIC. Vedení společnosti však zprávu utají a závěry expertů nadále ignoruje.
– manažeři továrny po úniku nadále vše popírali, nevyhlásili poplach ani evakuaci okolí – evakuaci továrny vyhlásili sami operátoři velína
– měřidla nebyla dlouhá léta kalibrována
– vedoucí údržby byl z důvodu úspor propuštěn
Výsledkem celého chaosu a bezhlavého šetření je už kolem 8 000 mrtvých a přes 550.000 zraněných. Bohužel celé vyšetřování vyšlo do ztracena, nejvyšším trestem byla pokuta 2 000 dolarů pro manažery a vyrovnání mezi Indií a Union Carbide stálo společnost 470 mil. USD. Krátce poté byla společnost Union Carbide pohlcena společností Dow Chemical.
(13x známkováno, průměr: 1,15 z 5)