V původním článku jsem popsal hlavní příčiny narůstajícího nedostatku peněz ve zdravotnictví obecně a některé speciální české. Popisoval jsem to bez ohledu na systém pojištění, státní zřízení a jiné speciality, které to jistě ovlivňují, ale nemění trendy. Díval jsem se na problém z hlediska celospolečenských nákladů.
Pokud mám krátce zopakovat – demografie, narůstající možnosti a s tím související cena léčení, taky zhoršující se poměr občanů vytvářející primární hodnoty k těm ostatním (t. č. v ČR cca 1:4). Faktem je také poměrná nehospodárnost a nepřehlednost funkce systému zdravotnictví ČR (umožňující iracionality, plýtvání a úniky).
Tento systém nevyhovuje v ČR fakticky nikomu (i když zdaleka ne všichni si to uvědomují), kromě politiků, a proto se také nemění. Problém je, že se solidně daří propaganda státu zastírající příčiny i důsledky reálně prokazatelného úpadku zdravotnictví, roli také hraje paradox pomalu uvařené žáby (při rychlé změně teploty vody uteče, při pomalé nedělá nic, až se uvaří). Občané nejsou schopni vnímat pomalý relativní úpadek, nebo také nedostatečné lepšení v porovnání s možnostmi a to z mnoha důvodů. Politici a novináři je také přesvědčili, že systém je vynikající a pokud jsou nějaké nedostatky, mohou za to konkrétní zdravotníci. Ne že by nešly dosledovat anomálie v chování zdravotníků, otázkou ale ani není, zda je to příčina nefunkčnosti systému, diskuze o tom, zda to není důsledek nastavení systému nebo z jaké části je jistě na místě.
Pokusím se naznačit, co by se s tím dalo (mělo) dělat. Problémy na straně příchodu peněz do systému- Dosáhnout 100% financování zdravotnictví ve všech jeho možnostech, tak aby byly absolutně pro všechny dostupné a v naprosto špičkové kvalitě by dnes znamenalo pro ČR odhadem víc jak 20% HDP a vzhledem ke změnám v demografii a rostoucím cenám bude toto procento dále narůstat. Pokud víme, že dnes dává ČR kolem 7% HDP lze těžko očekávat, že by se něco jako trojnásobné navýšení výdajů na zdravotnictví mohlo stát. Pokusy uřídit narůstající náklady se nedaří ani bohatým a dobře fungujícím státům, ani v dobách rostoucí ekonomiky, čím víc se to snaží dělat direktivně, tím víc to nefunguje a končí to skutečným zaostáváním.
Proto je potřeba se dívat na možnosti regulací cestou pacientů, děje se tak prakticky všude. Existuje studie, která dokazuje, že chování pacientů se zásadně mění podle toho, zda mají služby úplně zdarma nebo se třeba i malým procentem podílejí na nákladech. Dokonce je to tak, že se liší i chování skupin pacientů, kteří mají vše úplně zdarma, ale jedna skupina nemusí vytáhnout peněženku a druhá skupina musí zaplatit nějakou spoluúčast, kterou jim následně pojišťovna proplatí.
Jiná možnost je regulace výdajů zdravotnickým zařízením (ZZ), což je sice také teoreticky možné ale naráží to na zásadní problémy jak ideově teoretické (direktiva úředníka rozhodujícího za všechny občany, co je pro ně dobře) tak technické, organizační (které ZZ potřebuje jaké peníze a jak se to pozná). Realita v ČR, která je daleko horší, než by mohla být (utajované základní informace o využití státních zdravotních daní, až pitoreskní nespravedlnost v hodnocení a placení jednotlivých ZZ, úniky peněz ze systému odhadované až na 20%, nehospodárnost) ukazuje, že tudy cesta nevede a v rozvojově fungujícím státu, jako je naše republika, ani náhodou ne.
Tyto mnou naznačené danosti jsou mezi lidmi zajímající se podrobněji o organizaci zdravotnictví známé a lze je doložit, jsou dostupné z veřejných zdrojů. Jsou také docela jasné postupy, jak je řešit. Lze sice o možnostech rozsáhle diskutovat, ale pro účely tohoto textu jenom naznačím možná řešení inspirací z lépe fungujících systémů ve světě. Obecně je potřeba regulovat oboje, tedy jak na příjmové straně (systému), tak na výdajové. Jak principiálně ideově, tak „organizačně“.
Poměrně základní pohled je „ideologický“. Z tohoto úhlu je systém v ČR naprosto neuvěřitelný. Nerespektuje nijak práva a požadavky jedince na systém, neumožňuje mu nijak ho ovlivnit z hlediska nákladů a funkčnosti, neposkytuje mu žádné záruky a ani možnost svým rozumným chováním vylepšit své možnosti v přítomnosti, tím méně do budoucna. Je striktně průběžný se všemi vadami těchto systémů vzhledem k demografii a vývoji cen, nemá žádné „spořící“ prvky. To všechno lze změnit a ví se jak, protože jiné systémy tyto prvky v různé míře obsahují. Diskuze by mohla být v tomto aspektu o míře „svobody“ jednotlivce v systému a o míře solidarity jednotlivce a systému, ty se dají stát od státu, systém od systému nastavit velmi různě. Absolutní dirigismus v ČR zdravotnictví je jistě nezdravý a je také jedním z příčin absurdní nehospodárnosti systému. Také „funkčnost, racionálnost“ systému je velmi neuspokojivá, násobí ji ještě zjevný nedostatek na příjmové straně.
Tak jak má zdravotnictví zjevné deficity z pohledu idejí na straně jeho financování a na straně svobody pacienta, tak stejně nebo ještě podstatněji má deficity tohoto typu na straně poskytovatelů zdravotní péče. Jakékoliv obecně racionální chování ZZ je z dlouhodobého hlediska spolehlivě trestáno snižováním příjmů, nejlépe dlouhodobě prospívají extrémně plýtvající organizace s dobrými kontakty na vedení pojišťoven nebo vládnoucí garnituru. Opakované doplacení dluhů a navyšování příjmů různými cestami je jistě nehorázné, dopad po letech ukazují tabulky v mém textu týkající se nemocnic, ale fakticky podobně je to i u běžných ambulancí…. Také postavení jednotlivce (lékaře) v systému je neuvěřitelné. Jak kvalita jeho práce, tak efektivnost a objem jsou většinou neohodnoceny (není to ani z hlediska ZZ a jejich placení žádoucí, zvyšuje to náklady a nepřináší to nic nebo restrikce), nebo také trestány (za podstatně víc práce stejně peněz). A systém je nastaven tak, že z něj není úniku ani pro pacienty, tím méně pro zdravotníky.
Úvahy na téma jaký systém je nejlepší a proč jsou poměrně odbornější a rozsáhlejší, možností je jistě vícero, ale pro tento text vidím jako základní a podstatný pohled z hlediska míry svobody jednotlivce a individualizace systému podle jeho přání a potřeb. Mluví se delší dobu o změnách zákonů kolem zdravotních pojišťoven, které by zásadně jinak rozdaly karty pacientům a zdravotnickým zařízením. V polovině ledna vyšel článek na toto téma ve Zdravotnických novinách o dvousložkovém zdravotním pojištění, kdy jedna složka je placena daní a druhá část je vlastně komerční pojištění, které se dá individualizovat podle přání pacienta.
Jistě, zdá se to rozumná myšlenka, dokonce v Evropě již fungující a nebylo by technicky těžké ji překlopit do českých poměrů. Ale ouha, ono je to věc politická a to už celkem známe, jak se do toho pustí politici… pokud z toho něco rozumného zůstane, půjdu alespoň týden na chatu a budu slavit. Ono totiž máme za sebou historii velmi rozumných nápadů v délce více jak 20 let, skupiny bloudící po světě studující zdravotní systémy od Singapuru po Kanadu a reálný dopad kromě výdajů na studijní skupiny nebyl. Každý si po dvaceti letech lehce vydedukuje proč.
Zajímavé na tom všem je, jaký „virtuální“ obraz je v ČR po celá desetiletí kolem zdravotnictví vytvářen politiky a médii a jak dokonalý dopad to má do populace většiny občanů. O podstatných věcech se mimo odborné kruhy ani nediskutuje, příčiny problémů jsou velmi striktně zaměňovány za popis důsledků, vládne absolutní nepochopení základů problémů a víra, že stát se postará špičkově, až bude občan potřebovat. Velmi zásadně se překrucují fakta, už třeba ústavní právo na bezplatnou zdravotní péči dostupnou všem berou občané (na základě propagandy) jako jasnou direktivu, zapomínají ale, že v ústavě je také „v rozsahu daném zákonem“, který může být velmi různý a hlavně a podstatně, jedna věc je proklamace v ústavě a jiná věc je realita financování tohoto ústavního práva. Většinou věci fungují podle toho, jak jsou organizovány a financovány spíš než podle deklarací.
Také pohled občanů na činnost politiků v oblasti zdravotnictví je velmi nerealistický. Obecně se zdá, že ti nebo oni hájí, nebo se snaží hájit zájmy občanů, pacientů, že politicky bojují o nejlepší možný systém zdravotnictví a že se z ideových či jakých důvodů nemohou domluvit. Mají také všichni blaha občanů plná ústa. Pokud ale použijeme biblické „podle plodů hodnoťme je“, je jasné, že politikaří a žádné zájmy občanů neobhajují. Část z nich hájí hlavně svoje zájmy (třeba být příště zvolen a u moci), část z nich možná v dobrém úmyslu konají částečné zásahy zhusta diletantské a situaci spíš zhoršující.
Jsem přesvědčen, že se na podstatných věcech jsou schopni domluvit, pokud by je k tomu dotlačili občané. Trochu problém je, že zásadnější změna zdravotnictví a domluva nad ní není reálná v čase, který vymezuje jedno volební období. Pokud se faktická zásadní změna zdravotnictví nestane podstatným parametrem oblíbenosti či neoblíbenosti politických stran, potud se změna čekat nedá, bez ohledu na to, že vady systému jsou zjevné od idejí až po organizaci poslední ambulance na paloučku u lesa. Fakt je, že v některých státech Evropy se zásadní změna k lepšímu podařila, na bázi domluvy hlavních politických formací.
(Zatím nikdo nehlasoval)