V souvislosti se sérií leteckých neštěstí v minulém týdnu nastal čas propojit zmrdologii s jedním oborem aplikované vědy, který se nazývá teorie poruch.
Věci se rozbíjejí. Způsobu, jakým se tak stane, se někdy říká failure mode. Nic se nerozbije samo o sobě, říká nám teorie, ztráta funkce čehokoli je způsobena nějakým vlivem nebo kombinací vlivů různého charakteru. Vyhnout se poruchám znamená pojmenovat tyto vlivy a kvantifikovat jejich závažnost – a tak vznikla metodika zvaná FMEA – Failure mode effect analysis, neboli Analýza příčin a následků poruch. Vypráví se, že FMEA byla poprvé masově použita při návrhu raketoplánů Space Shuttle, ale není to tak docela pravda. Ve skutečnosti provádíme FMEA každý nejméně desetkrát denně, při zcela běžném lidském uvažování.
Žádná FMEA nezahrnuje základní esenci všech velkých průserů, totiž zmrdy. Zmrdi představují v teorii selhání divokou kartu a navíc kartu značné herní hodnoty. Zde je několik příkladů z minulosti.
Již zmíněný raketoplán NASA je jistě zajímavým technickým dílem. Sluší se zde připomenout, že první sériově vyrobitelný a použitelný raketoplán není práce NASA, ale firmy Messerschmitt. Raketová stíhačka Me-163 nasazená v létech 1943-44 se space shuttle v mnoha ohledech silně podobala, pochopitelně kromě toho, že nemohla dosáhnout orbity.
V roce 1986 došlo ke katastrofě raketoplánu Challenger. Jak si ukážeme, Challenger sundali z oblohy zmrdi. Raketoplán je poháněn třemi raketovými pohonnými jednotkami, centrálním motorem na kapalné palivo a dvěma postranními pohonnými jednotkami na palivo tuhé. Jsou to takové ty dva tubusy po stranách hlavní nádrže. Oba pomocné motory jsou dobré k tomu, aby urychlovaly raketoplán ve startovní fázi, pak jsou odhozeny. Bývají nazývány jako SRB (solid rocket booster).
SRB pro Space shuttle vyrobila firma Thiokol, kterou zájemcům o raketovou techniku netřeba dvakrát představovat. Firma stála poblíž všeho, co kdy NASA vypálila do kosmu a kromě armády byla NASA velmi váženým zákazníkem Thiokolu. Thiokol navrhl SRB jako dutá válcová pouzdra složená ze čtyřech segmentů, které jsou k sobě uchyceny svorníky na principu pouzdra a čepu. Aby nedocházelo k pronikání horkých plynů z vnitřku SRB do okolí, byly čepy utěsněny v pouzdře kruhovými těsněními, které můžeme nazvat O-kroužky. Při druhém letu SPS se ukázalo, že O-kroužek je problematickým bodem celé konstrukce. Těleso SRB se totiž po zážehu nafouklo (což se očekávalo) a O-kroužky byly silně stlačeny, takže na čas ztratily svoji elasticitu a tím i těsnící efekt. A to se neočekávalo.
Challenger měl startovat v lednu. Kolem startu vládnul chaos, na kterém se zmrdstvo také významně podepsalo. Raketoplán musel odstartovat, i kdyby čert na koze jezdil, odklad byl nežádoucí. Prezident Reagan si vzal za vůdčí motiv svého volebního období vzdělávání a na palubě byla astronautka-učitelka. NASA soutěžila, jak bylo tehdy zvykem, s Rusáky o tom, kdo dřív vypustí do kosmu sondu se zařízením pro výzkum Halleyovy komety. Nešlo pouze o sondy kosmické, ale i sondy anální – u startu chtěl být přítomen viceprezident a měl malé „letové okno“ ve svém diáři. Lednové startovací okno je krátké. Navíc byla zima.
NASA se spojila s Thiokolem a nechala zpracovat analýzu, jaký vliv bude mít nízká teplota na funkci SRB. Experti Thiokolu zjistili, že SRB byl testován pouze za teplot běžných a že nejsou k dispozici žádná data o chování SRB v chladném prostředí. Opět se zjevil problém kroužků – experti Thiokolu správně usoudili, že nízká teplota sníží pružnost elastomeru a přestanou těsnit. Tento závěr byl při telekonferenci mezi oběma firmami sdělen NASA. V tomto okamžiku se do hry vložil projektový management NASA a kontaktoval top management Thiokolu s tím, že jejich zpráva je nevěrohodná. Senior zmrd manager Thiokolu neodolal tlaku vedoucího projektu ze strany NASA a učinil manažerské rozhodnutí, že těsnění vydrží.
Zbývalo posvětit zmrdí politické rozhodnutí hlasem nějakého experta. V tom byl trochu problém, protože technici se na tomto rozhodnutí výslovně odmítli podílet. Management Thiokolu nakonec našel řešení v osobě jistého Mr. Killminstera, který byl předtím technikem a pak se stal manažerem. Jevil se jako osoba vhodná k tomu, aby obešel experty a vzal to na vlastní triko. Senior zmrdimanažer Thikolu mu řekl: „Take off your engineering hat and put on your management hat.“ (volně přeloženo: „Přestaňte se chovat jako technik a začněte se chovat jako manažer“). Killminster to posvětil, Thiokol se znovu připojil na telekonferenci, přednesl nový „engineering asessment“ a mohlo se letět.
Jak to pokračovalo, víme sami. Challenger vybuchl jednu minutu po startu. Horké plyny propálily díru v plášti SRB poté, co chladem ztuhlé O-kroužky pozbyly veškerý těsnící efekt, kouř z hořících těsnění dokonce zaznamenala startovní kamera. Posádka zahynula po dopadu zbytků návratové části do moře.
Ze zmrdologického hlediska by bylo zajímavější, co by nastalo, kdyby býval Challenger odstartoval úspěšně. Thiokol by zřejmě rozpoutal holocaust v řadách svých techniků a některé by pro výstrahu vykostil, aby zbytek týmu viděl, jak to vypadá, když není expert dostatečně loajální managementu.
V roce 1999 jistá velká automotive firma provedla nedokumentovanou změnu. Těsnící gumičku v brzdovém válci nahradila jinou gumičkou, která byla rozměrově, materiálově i fyzikálně shodná. Jediný rozdíl spočíval v dodavateli. Nikomu nestálo za to o tom informovat odběratele, kterým byla velká německá automobilka. Bohužel se po několika měsících ukázalo, že gumičky vykazují mnohem menší odolnost proti opotřebení i proti brzdové kapalině, kterou používala automobilka. Musela na to přijít automobilka sama poté, co se začaly množit reklamace na částečnou ztrátu brzdného účinku.
Jak se v dnešní době ISO, VDA a bůhvíjakých ještě certifikátů mohlo přihodit? Opět zapracoval faktor zmrd. Nový dodavatel byl schopen gumičky dodat o pár centů na sto ks levněji. Aby této úspory dosáhl, musel ušetřit někde jinde, a to sice na technologii přípravy směsi. Manager, který tento projekt uskutečnil, byl placený % z úspor netto. Kdyby o svém záměru předem informoval, musely by proběhnout verifikační zkoušky, které by čistý profit z celé akce snížily a zmrd by si tolik nevydělal. Možná by si nevydělal vůbec nic, protože zkoušky čehokoli bezpečnostně relevantního jsou drahé. Zmrdovi nadřízení neměli zájem tuto procesní chybu včas vidět, protože i oni byli placeni % z úspor.
Celé racionalizační opatření, lze-li to tak nazvat, mělo za následek mega stahovací akci. Protože se muselo stáhnout z provozu hodně aut najednou a kapacita servisů nestačila, musely se najmout síly zvenčí, což bylo fantasticky nákladné. Náklady na stažení jednoho vozu se vyšplhaly až k dnešním 2.000 EUR, téměř na dvojnásobek obvyklých nákladů. K tomu přistoupila práce a materiál, celkem musel dodavatel zaplatit 4.3 miliónu EUR. Ještě horší je ale skutečnost, že si zmrdi bezostyšně zahrávali se životem a zdravím majitelů automobilů. Média se o tom dozvěděla jen částečně, protože dopad na image obou značek by byl obrovský. V dnešní době masového použití internetu by jim to už tak snadno neprošlo.
Minulý a předminulý týden se nesl ve znamení několika leteckých neštěstí. Nejzajímavější bylo hned ta první – havárie letadla Boeing 737 na letu z Larnaky do Prahy přes Atény. Příčina není jednoznačně vysvětlena, spekuluje se o selhání systému na udržení životních podmínek, čili topení, klimatizace nebo selhání přetlakování kabiny ať z důvodu její dekomprese, nebo výpadku samotného systému přetlakování. Piloti zřejmě nedovedli nebo nestačili příčinu závady identifikovat, protože ani nevypnuli autopilota, takže letadlo letělo několik desítek minut lidskou rukou neřízené, až poté jej cosi/kdosi navedl do klesání. Celé to připomíná story od Thomase H. Blocka s názvem May Day, včetně příčiny, kterým jak v románu, tak v nedávné realitě byli zmrdí experimenty.
Dovedu si přímo plasticky představit, jaké dilema vyvstalo před zmrdy z nízkonákladových aerolinek. Letadlo mělo už předtím problémy s klimatizací. Rozumného člověka by napadlo, že při letové hladině 12.000m jsou systémy zachování životních podmínek stejně důležité jako motory či kormidla, a co horšího, jejich význam roste úměrně zvětšující se číslovce za písmeny FL. Zmrda by napadlo, že uzemnit uprostřed turistické sezóny letadlo navíc někde v Prdelákově, kde určitě bude svinsky drahý servis a další poplatky, a to všechno jen proto, že možná nefunguje něco tak podružného, jako je klimatizace, zavání ekonomickou sebevraždou s reálným dopadem na jejich manažerské prémie. Jenže logiku řidiče stříbrného passatu fkombíku ftédéíčku sklimou nelze 1:1 převádět do světa letecké techniky, fpasátu klima obligatorní není, nahoře je, protože za letu nelze stáhnout okénko ani si koupit nanuka. Proti zmrdímu rozhodnutí opět stála technická specifikace – jak jsem dotazem u zasvěcených osob zjistil, let se selhavší jednou nebo oběma jednotkami klimatizace je přípustný do FL100 (10.000 stop) dokonce i s cestujícími, ale piloti musejí mít trvale kyslík.
Zmrdí myšlenkové pochody nejsou našemu Kocourkovu tak vzdálené, jak by se možná někomu, kdo dočetl až sem, mohlo zdát. Před časem upadlo při startu dvoumotorovému letadlu ATR-72 Českých aerolinií podvozkové kolo. Letadlo bezpečně přistálo, protože kola jsou montována zdvojeně. Tisková mluvčí aerolinek ujistila, že když upadne jedno kolo, tak se v podstatě nic neděje, protože kola jsou tam dvě, a když jedno upadne, tak že tam pořád ještě druhé. Vot těchnika! Když třeba vysadí jeden motor, tak se také nic neděje, a když omdlí první pilot, tak je to taky OK, vlastně je to ještě lepší.
Ze všech špatných odpovědí na otázku, proč letadlo najednou nemá kolo, zvolila paní tisková mluvčí tu nejhorší možnou. Dvojitá instalace kol nebyla zvolena proto, aby to druhé mohlo kdykoli podle přání atraktivní paní mluvčí odpadnout, ale jako nutná redundance pro případ proražení pneumatiky, případně kvůli rozložení hmotnosti na obě kola. Správná odpověď měla tedy znít: „K ohrožení cestujících v tomto případě nedošlo, ale závadu hodnotíme jako vážnou. Spojili jsme se s výrobcem letounu a prověřujeme osy kol všech ostatních letounů tohoto typu.“
Když stojíte u vlastního nepojízdného nového auta někde na silnici a přemýšlíte, jak se vůbec mohlo stát, že se to rozbilo, je možné se v cestě za poznáním vydat dvěma cestami. Buď cestou suchých technických vyjádření, například chvilkového přepětí v elektrickém systému, které způsobilo poškození řídící jednotky motoru, nebo hledáním systémové příčiny, kterou byl nějaký zmrd, který nechal vypustit z řídící jednotky přepěťovou ochranu, protože ta jedna elektronická součástka vyrobená na Tchajwanu stála 75 eurocentů.
Podobně jako zmrdi odtrhli od sebe pojmy cena a kvalita, odtrhli také moc a odpovědnost. Manager firmy Thiokol disponoval jistě značnou mocí nad svým týmem, jeho odpovědnost směrem k zákazníkovi (NASA) však byla nulová. Zmrdi vytvořili model, ve kterém osoba zvaná manager vede lidi a řídí zdroje, jezdí fpásátu fmetle, nosí qádro Hugo Boss, ale odpovědnost nemá žádnou a v žádném směru.
Co z toho všeho plyne? Zmrdství prorůstá našimi životy hlouběji, než se na první pohled zdá. Není to nějaká virtuální záležitost kdesi mimo nás, které si všímat můžeme a nemusíme. Zmrdi nepochybně kácejí v našem lese a to navíc za potlesku některých méně přemýšlivých jedinců. Dlabou na nezpochybnitelná fakta a fyzikální zákony, základním zákonem je toliko „nepřipustit vlastní chybu“. Zmrdi tedy zakrývají failure mode zmíněný na začátku, protože by se nutně ukázalo, že failure mode jsou oni sami.
(27x známkováno, průměr: 1,11 z 5)