Wuchanská chřipka – teoretické základy

Následující články by měly vnést trochu více jasno, jakým rizikům nyní čelíme a jaké budou důsledky v různých oblastech, názor ať si udělá každý sám.

Virus a jeho vlastnosti

Zopakujme si základní fakta o viru 2019-nCoV. Jak říká poslanec Špičák, je to jen taková obyčejná chřipka, jenom má nejméně 70-násobně vyšší mortalitu a asi dvojnásobnou nakažlivost (R₀ = 4). Projevy varírují od zcela bezpříznakového průběhu až po ARDS a hepatorenální selhání. Virus v nepříznivých podmínkách mimo hostitele přetrvá 9 dní. Dokáže se přenést kašlem a kapénkami na čtyřmetrovou vzdálenost. Doubling time infekce je 3-6 dní (v Itálii nyní za 1 den došlo k zdvojnásobení počtu případů, ale to může být díky statistické volatilitě nebo prostě začali intenzivněji testovat). Podíl závažných průběhů infekce je v tuto chvíli do 10% (potvrzuje se postupná atenuace viru při šíření populací, jak jsme tvrdili v předchozím článku, což je moc dobře), Smrtnost je v tuto chvíli zhruba 3,4-6% (záleží jak se smrtnost onemocnění počítá a ve které zemi, neboť doposud máme pouze neúplná data a řada onemocnění ještě probíhá a neznáme kompletní výsledek průběhu (nástrojem na výpočet může být kupř. Kaplan-Meierova analýza nebo Coxova regrese, nebo Breslowův model přežití) – tedy umírá skoro polovina lidí, kteří závažně onemocní, což odpovídá udávané 30-60% smrtnosti na ARDS. Smrtnost a průběh nemoci jsou však striktně vázány na věk a komorbidity – čili o celkové mortalitě lze hovořit pouze ve vztahu k populaci, kterou postihne a k věku pacientů – viz. graf č. 1.

Jiná mortalita bude v Africe, kde je průměrný věk dožití 60 let a v demografickém stromu převažují mladší ročníky a jiná bude kupříkladu v Itálii. Mnohem hůře na tom také budou lidé s prexistujícími komorbiditami, například kardiaci, kuřáci, lidé s plicními onemocněními a imunodeficientními stavy.

Je ovšem také otázka, jaká je vlastně smrtnost onemocnění koronavirem a kolik procent nákazy probíhá ve formě kritického ARDS. Je možné, že většina případů nákazy probíhá inaparentně, tedy bezpříznakově. To je typické zejména u dětí a data, na kterých by to šlo modelovat, nejsou veřejně k dispozici. Smrtnost se totiž vypočítává jako počet zemřelých na nákazu ku počtu nakažených. Počet zemřelých je s velkou mírou jistoty znám. Co ovšem známo není, je počet nakažených, protože tato hodnota je pozitivně dána pouze počtem těch, kteří byli na nákazu pozitivně testováni. Počet nakažených může být přitom vyšší a to násobně i o řády, což by přirozeně smrtností mohlo pohnout směrem dolů a to signifikantně.

Symptomy „Wuchanské chřipky“

Nemoc vyvolaná koronavirem 2019-nCoV (SARS-CoV-2) byla pojmenována politicky korektně COVID-19 poté, co politicky korektní neomarxističtí aktivisté označili název „Wuchanská chřipka“ referující k místu vzniku jako rasistický a nenávistný a narušující pokojné multikulturní soužití. Symptomy COVID-19 jsou celkem uniformní a vykazují některé odchylnosti od nemoci z nachlazení a běžné chřipky:

Příznak	Nachlazení (rinovirus)	Chřipka (influenzavirus A)	COVID-19 (SARS-CoV-2)
Teplota nad 38 st.	Ne	Ano	Ano
Bolesti kloubů a svalů, únava	Ano	Ano	Někdy
Suchý dráždivý kašel	Ne	Ano	Ano
Dušnost	Ne	Ne	Někdy
Ucpaný nos, rýma	Ano	Často	Zřídka
Bolesti hlavy	Ano	Často	Zřídka

Důležitý je také průběh samotného onemocnění (viz. schema).

Samotnému onemocnění předchází 2-14 dní inkubační doby. Pacient začíná být infekční cca 1-3 dny před vypuknutím příznaků, kdy aktivně virus vylučuje a může jej přenášet na své okolí. Následuje asi desetidenní období, kdy se nemoc projevuje dominantně jako horečka kombinovaná se suchým dráždivým kašlem. Asi za týden až 10 dní se onemocnění „láme“. Buď se začne pacientovi stav zlepšovat a do 3 týdnů se uzdraví, nebo dojde k dalšímu prohloubení symptomů a pacient se v důsledku rozvoje ARDS začíná dusit. Četnost progrese do ARDS je možné odhadnout od 6% do 10%. Rychlost zhoršování příznaků je přitom předzvěstí špatné prognózy. V případě rozvoje dušnosti je asi za 4-7 dní nutná hospitalizace na JIP se zavedením invazivní umělé plicní ventilace (UPV) ve speciálním režimu (ten se mění v souvislosti s dalším průběhem, ale je obecně charakterizován tlakově řízenou ventilací s plateau (tzv. IRV) s event. PEEP (positive end expiratory pressure) ve snaze udržet otevřené plicní sklípky. Pokud tento režim nepomůže, může se jako péče poslední volby použít ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, mimotělní oxygenace) – těchto extrémně drahých přístrojů je ovšem velmi málo a rozhodně nevyjdou na každého.

Co se medikamentózní podpory týče, zpočátku je indikován pouze jediný lék, který lze použít, a to je Paracetamol a léky tlumící kašel. Samoléčba je vysoce žádoucí, ale člověk by měl nemoc nahlásit praktikovi a nechat se otestovat. Existují studie, které varují před užíváním nesteroidních antiflogistik jako je velmi rozšířený Ibuprofen a to z důvodu, že zvyšuje expresi angiotensin konvertujícího enzymu v plicích, který je dle některých autorů hlavním proteinem, přes který se 2019-nCoV dostává do plicní tkáně. Stejně tak jsou dle některých teorií ohroženi lidé, kteří užívají ACE inhibitory na hypertenzi. Zatím se situace má tak, že European Position Panel for Cardiology tyto teorie nebere vážně, kvůli nedostatku klinických důkazů – pro normální lidi tedy platí, pokud užíváte ACE inhibitory, nevysazujte je, protože zvýšená exprese ACE-2 beztak bude trvat následující 3 měsíce a do té doby bude po první vlně epidemie. Pokud by riziko existovalo, už ho stejně nesnížíte. Pro lidi, kteří mají na výběr, ovšem doporučuji Ibuprofen pro jistotu příliš neužívat. V případě, že se kvůli rozvoji ARDS dostane někdo z Vašich blízkých do nemocnice, léčba se provádí pomocí kortikoterapie, terapie umělým surfaktantem, antibiotiky k zabránění sekundární bakteriální infekce a doplňováním hladiny krystaloidů k ochraně funkce ledvin a udržování iontové rovnováhy, eventuální katecholaminové podpoře a některými dalšími postupy.

UPV může trvat různě dlouhou dobu, ale obvykle se rozhodne do 3 týdnů a pacient se buď zotaví, nebo zemře. Během těchto 3 týdnů může být nutné provést pacientovi chirurgickou nebo perkutánní tracheotomii. Kvalita lékařské péče přitom rozhodne, jestli zemře 30% nebo 60% nemocných a je to dobře vidět i na datech z jednotlivých zemí. Umírá se na sepsi a multiorgánové selhání v důsledku sekundárních bakteriálních infekcí nebo na hepatorenální selhání nebo na srdeční selhání v důsledku nekrózy myokardu, která nastává přímým účinkem viru u predisponovaných jedinců.

Průběh epidemie a její další projekce

Opatření pana Babiše nejsou sice úplně nesmyslná, ale jsou zaváděna pozdě, příliš plošně a arogantně, bez ohledu na minimalizaci ekonomických škod pro střední třídu. Pan premiér je činí zejména s důrazem na svoji vlastní mediální prezentaci, profiluje se jako zachránce ohrožených důchodců, ale už tak nezdůrazňuje, kdo jeho gloriolu všemocného führera zaplatí. Primárně je totiž hlavně kladen důraz na to, aby to stát moc nestálo a aby se finanční břemeno epidemie přeneslo převážně na střední třídu, cíleně byla vynechána účinnější avšak dražší řešení pro stát.

Pro epidemii je typických je 5 stadií. Jde o pohled je velmi zjednodušený a velmi zhruba aplikovatelný pouze na vzduchem přenášené infekce, u jiných typů nákaz – například u dýmějového moru nebo syfilis je to jinak.

Stadium I: import nakažených jednotlivců. Do oblasti přicházejí nakažení lidé, od nichž se nakazí další, řetězce nákazy jsou krátké a lze je vysledovat. Prevalence infekce je 0-1/1M obyvatel.
Stadium II: vytvoření infekčních clusterů s krátkými řetězci přenosu. Řetězec přenosu lze ještě vysledovat. V dané lokalitě se tak vytvoří rezervoár v podobě několika nakažených, který je způsobilá uchovat a šířit infekci. Časoprostorové okno tohoto stadia záleží na velikosti clusteru a kontagiozitě nákazy (R₀) a inkubační době nemoci a na tom zda je původce přenositelný ještě před propuknutím nemoci nebo až po něm a zda nakažení jsou motivováni dodržovat nějaký režim nebo ne. Prakticky tento stav trval u COVID-19 pár dnů. Na začátku tohoto stadia bylo ještě možné infekci zastavit. Zjednodušený teoretický model říká, že na jednoho manifestně nemocného v clusteru je počet nakažených v inkubační době roven přibližně R₀. U COVID-19 infekce lze toto stadium odhadnout do doby prevalence 1-10/milion obyvatel.
Stadium III: vytváření dlouhých řetězců přenosu, splývání clusterů, skutečné vypuknutí epidemie. Je charakterizováno exponenciálním růstem počtu nakažených. Epidemii již prakticky nelze zastavit. Prevalenci onemocnění bychom ve stadiu III odhadli pro účely COVID-19 zhruba mezi 10-1000 manifestními případy na milion obyvatel. V této fázi jsme nyní. Již nemá smysl omezovat lidi na cesty do zahraničí, neboť tím již neoddělujeme méně a více nakaženou populaci a má to důsledky jen ekonomické – pro pana Babiše a další politiky to ovšem skýtá prostor pro mediální sebeprezentaci a proto se restrikce v cestování zavádějí. Je samozřejmě otázkou, jestli by v tomto případě nepomohlo odizolování některých regionů – například Prahy, kde je nejvíc nakažených – problémem je, že neznáme prevalenci COVID-19 v jednotlivých regionech, protože Česká republika netestuje – je to totiž drahé a stát chtěl ušetřit. Čili Babiš vlastně neví, které regiony má oddělit a děje se tak chaoticky – příkladem budiž vytváření sanitárního koridoru na Litovelsku a Uničovsku v Olomouckém kraji.
Kulminace infekce. 1000 – 200 000 na milion obyvatel. Nikdo neví, do jaké míry dojde k šíření koronaviru Evropou. V provincii Hubei z 54 milionů lidí onemocnělo údajně kolem 80 000 lidí, spíše se však jednalo o počet zhruba o řád vyšší (což by bylo moc dobře, neboť pak by současné výpočty ohledně vážného průběhu a mortality neseděly). Jednalo se o oblast, kde byla implementována poměrně drastická opatření, což bylo možné díky tvrdosti čínského komunistického režimu a kulturnímu pozadí Číny. V našich podmínkách je otázkou, zda taková opatření bude vůbec možno zavést a také zda mají smysl, kdo a jak by je vymáhal, zda by nedošlo k revoltě vůči režimu – to vše musí Bába brát v úvahu. Projekce počtu mrtvých by v takovém případě byly zhruba od 600 mrtvých do 120 000 mrtvých jenom v ČR. Záleží na tom, jak moc Číňané ve svých zprávách lhali, jaké jsou rozdíly v zastoupení věkových skupin v populaci v ČR a v Číně, neboť pravděpodobnost vážného průběhu a se striktně řídí věkem a přítomností komorbidit dýchací a kardiovaskulární soustavy. Největší rozdíl bude ovšem záviset na disciplinovanosti jednotlivců v populaci a na stupni jejich individuální ochrany.
Stadium V – restituce. V populaci se proti viru bude vytvářet kolektivní imunita. U COVID-19 by bylo zapotřebí k ochraně populace asi 60-70% imunita v populaci. Doposud není příliš jasné, zda se kolektivní imunita vytvoří a jak dlouho bude trvat – problémem totiž je vysoká mutabilita viru, proti které mohou být dříve vytvořené protilátky neúčinné. Hovoří se o zhruba 40% pravděpodobností reinfekce. Je tedy možné, že epidemie COVID-19 se stane pravidelnou realitou našeho času, které se naše zdravotnictví i populace bude muset přizpůsobit. Je ovšem ale faktem, že další vlny infekcí už zdaleka nebudou tak významné, protože imunita proti viru značně zmírní klinické příznaky nemoci. Časem také jistě budou proti infekci dostupné vakcíny a dále bude virus postupně v populaci atenuovat. Možná, že spolu s postupujícím časem dojde k tak velké atenuaci nákazy, že dojde k tichému promoření většiny populace. Infekce u většiny lidí proběhne inaparentně, až se budou za pár let dělat studie na přítomnost protilátek proti COVID-19, zjistí se, že většina populace je (navzdory všem karanténám a násilným opatřením našich prominentů), má proti viru vybudovanou přirozenou imunitu.

Tento článek je sice trochu nudný avšak nutný k tomu, aby lidé chápali racionale Babišových opatření a také to, co Babiš udělal dobře a co naopak špatně. Co Babiš udělal dobře a co ne? To zkusím napsat v pokračování příště.

18. 3. 2020 Challenger

Související články: