Nyní bych rád předvedl Rootovi, jak pracují duchovní dědicové Josepha Goebbelse.
V hlavní zpravodajské relaci Události z 22.5.2006 jsme se ku příležitosti týdnu zdravotnického neklidu mohli přesvědčit, jak se dělá politika. Ve zpravodajství byla odvysílána reportáž o paní Jarmile Filipové z Moravských Budějovic. Paní Filipová má rakovinu prsu a nechápe, proč by měla za léky, na které měla dosud nárok, platit. Její život závisí na užívání léku s názvem Arimidex. Když se dozvěděla, že má na „jednu dávku“ doplácet přes 600 korun, lék vysadila. Paní Filipová se domnívá, že „přistihla Ratha při lži“, resp. zpochybnila Rathovo prohlášení, že z každé lékové skupiny je jeden lék plně hrazen zdravotními pojišťovnami. Její slova potvrdila magistra lékárny v Moravských Budějovicích Alena Svobodová, která uvedla, že lék se stejnou účinnou látkou jako Arimidex, neexistuje. Paní Filipová na finanční spoluúčast za léky prý nemá peníze a lék si tedy nemůže dovolit. Na závěr reportáže nazvala paní Filipová v otevřeném dopise poslancům Parlamentu Ratha „svým vrahem“. I kámen by se mohl ustrnout.
Tak pohádku bychom za sebou měli, a nyní jaká je realita.
Nejdříve si vysvětleme problém z odborného hlediska. Výše zmíněný lék zasahuje do metabolismu estrogenů. Estrogeny jsou ženské pohlavní hormony, které se tvoří v buňkách dozrávajících folikulů ve vaječníku. Chemická struktura estrogenů se odvozuje od streranu (cyklopentanoperhydrofenantren), ze kterého se různými enzymatickými pochody vytvářejí steroidní hormony, které lze rozdělit do několika skupin – glukokortikoidy, mineralikortikoidy a pohlavní hormony: estrogeny, androgeny a progesteron. Veškeré tyto hormony fungují tak, že se navazují na solubilní proteinové receptory v buněčném jádře, čímž vytvářejí komplex přímo regulující genovou expresi v buňce pomocí slabších vazebných interakcí s jadernou DNA.
Základní účinky estrogenů jsou stimulace růstu děložní sliznice v proliferační fázi menstruačního cyklu, dále potom na účinky týkající se sekundárních pohlavních znaků, především rozvoje prsního žlázového parenchymu. Po klimakteriu nastává razantní úbytek sekrece estrogenů a tyto se vytváření pouze enzymatickou konverzí nadledvinových androgenů stejně jako u mužů, což vede u řady žen ke známým projevům „návalů horka“, osteoporózy a mnohým dalším příznakům. O účincích estrogenů na krevní srážlivost, neurální funkce (související například s rozdílnou incidencí deprese u mužů a u žen) a mnohých dalších by se dalo vykládat celé hodiny. Pro nás je nejdůležitější to, že účinek estrogenů má u vnímavých žen vliv na vznik karcinomu prsu – signifikantně zvyšuje riziko tohoto karcinomu také tehdy, pokud žena po klimaktériu užívá hormonální substituční terapii estrogeny. Kromě karcinomu prsu zvyšují estrogeny také riziko karcinomu vaječníků a riziko karcinomu endometria (děložní sliznice).
Proto se také léky, které blokují účinek estrogenů, používají při terapii karcinomu prsu. Existují v zásadě 2 hlavní možnosti, jak ovlivnit účinek estrogenů. Buď podáme látku, která obsadí proteinové receptory v jádře, a tak nedojde k jejich aktivaci (kompetitivní inhibitory), nebo podáváme látky, které způsobují blokádu biosyntézy estrogenů. První skupina je reprezentována lékem Tamoxifen. Druhá skupina je reprezentována celou skupinou inhibitorů aromatázy – enzymu který v nádorové tkáni konvertuje meziprodukt syntézy estron (E1) na konečný produkt estradiol (E2). Hormon, který se nevytvoří, se pak nemůže vázat na receptory v buněčném jádře a podporovat růst estrogen-dependentních nádorů.
Jak Tamoxifen, tak inhibitory aromatázy mají svoje nežádoucí účinky, které jsou obvykle jen mírné. Užívání obou látek vede k projevům deficitu estrogenů jako jsou návaly horka, užívání Tamoxifenu je navíc spojeno s vyšší incidencí některých duplicitních nádorů. Užívání inhibitorů aromatázy například vede k projevům nedostatku nejen estrogenů, ale stejným způsobem může být v menší míře ovlivněna i syntéza mineralokortikoidů a glukokortikoidů, což může vést vzácně i k projevům Addisonovy choroby.
Nyní se podívejme na finanční otázky. Seznam léků obsahujících inhibitory aromatázy obsahuje tabulka 1. Příklady HVLP (hromadně vyráběných léčebných přípravků) obsahujících Tamoxifen ukazuje názorně tabulka 2. Informace zde uvedeny jsem čerpal z aktualizovaného sazebníku cen a úhrad HVLP.
| Tabulka 1: inhibitory aromatázy | |||||||
| ATC | účinná látka |
HVLP na českém trhu |
max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) |
doplatek na balení |
doplatek na den/spoluúčast |
cena denní dávky (Kč) |
| L02BG01 | Aminoglutetimid | neregistrován | – | ||||
| L02BG02 | Formestan | neregistrován | – | ||||
| L02BG03 | Anastrozol | Arimidex tbl. obd. 28x1mg | 5437,90 | 4800,00 | 637,90 | 22,80/12% | 194 |
| L02BG04 | Letrozol | Femara por tbl. 30×2.5mg | 4844,80 (Novartis s.r.o. Praha) 5021,28 (Novartis Gmbh, Austria) |
4800,00 4800,00 |
44,80 221,28 |
1,50/0,9% 7,40/4,4% |
161 167 |
| L02BG05 | Vorozol | neregistrován | – | ||||
| L02BG06 | Exemestan | Aromasin por. tbl. flm 30×25 mg | 6269,23 | 4800,00 | 1469,23 | 49/23,5% | 208 |
| Tabulka 2: Tamoxifen (jen výběr z mnoha léků, které jsou na trhu, dávkování 2x10mg, výjimečně 2x20mg) | |||||||
| ATC | účinná látka |
HVLP na českém trhu |
max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) |
doplatek na balení |
doplatek na den/spoluúčast |
cena denní dávky (Kč) |
| L02BA01 | Tamoxifen | Nolvadex D 30x20mg | 182 | 180 | 2 | 0,10/0,8% | 6-12 |
| Tamoxifen Lachema 100×10 mg | 300 | 300 | 0 | 0 | 6-12 |
Z těchto informací vyplývá, že lékař paní Jarmily Filipové měl celou řadu alternativních možností, kterak zajistit řádnou terapii své pacientky bez toho, aniž by tato dáma musela nést excesivní finanční břemeno. Paní Filipová má zřejmě postmenopauzální (je jí 56 let) estrogen-dependentní karcinom prsu. Lékař měl nepochybně možnost změny terapie z Arimidexu na levnější lék Femara – podle amerických léčebných standardů terapie karcinomu prsu (The National Comprehensive Cancer Network (NCCN)) mají oba léky naprosto stejnou účinnost i nežádoucí účinky (doporučená schémata adjuvantní hormonální terapie jsou na straně 29 – vzhledem k tomu, že pacientka prodělala primární operaci a chemoterapii, pak se domnívám, že jde o tuto část komplexní léčby). Dále je otázka finanční zátěže systému. Z protokolu vyplývá, že výsledky léčby inhibitory aromatázy se dají plně srovnat s léčbou několikanásobně levnějším Tamoxifenem. Pokud žena vysadila inhibitory aromatázy buď v důsledku vlastního rozhodnutí nebo pro nežádoucí účinky, dá se podle protokolu NCCN pokračovat dále v léčbě Tamoxifenem.
Podle dostupných literárních údajů, když paní Filipová vysadí Arimidex bez náhrady, pak stoupne relativní riziko recidivy jejího onemocnění cca o 30% v průběhu zejména prvních 3-5 let (kumulativně nikoli každý rok) po primární terapii v závislosti na klinickém stádiu tumoru. Proto se také antiestrogenní přípravky těmto pacientkám podávají. Paní Filipovou můžeme asi těžko podezřívat z neetického jednání. Tedy když člověk zběžně zhodnotí jak ona dáma vypadá a co má na sobě, nepřipadá mi paní Filipová zas až jako taková socka, co by si nemohla dovolit utratit 20 korun denně za lék, na kterém – jak ona sama tvrdí – závisí její život. Ale onkologičtí pacienti by neměli být zrovna ti, kteří by měli pociťovat nejvíce tu neviditelnou ruku trhu, to je každému, kdo nemá uvažování pana Miroslava Macka, jasné. Paní Filipová měla rozhodně k dispozici adekvátní a levnější náhradu své terapie – Femara tbl. 1×1 tbl. by jí přišla na 44 korun měsíčně, což je částka, kterou může oželet i ten nejbědnější důchodce, popřípadě se mohla nechat převést na Tamoxifen bez doplatku. Paní Filipová by s největší pravděpodobností mnohem lépe spolupracovala, kdyby nebyla naočkovaná buď od svého ošetřujícího lékaře, nebo svého lékárníka. Informace, kterými disponovala, rozhodně nemá ze své hlavy. Samozřejmě, k tomu, abychom zjistili pravý rozsah provinění lidí, kteří se podílejí na péči o paní Filipovou nemáme dostatek informací.
Obávám se, že všechny tyto alternativy měl ošetřující lékař povinnost s pacientkou konzultovat a pokud tak neučinil, porušil svoji důležitou povinnost danou zákonem. Proto se dost divím, že lékaři organizující týden neklidu vůbec dopustili, že něco takového vyšlo na světlo. Že by paní Filipová kontaktovala média sama? To je možné. Ale to bych nesměl dostávat „pastýřské listy“, které posílají členové vedení sdružení soukromých lékařů a lékárnické komory svým členům (od kolegy z privátní praxe, který mi je specielně přeposílá, abych se pobavil). Tam se jasně hovoří o tom, že je potřeba najít takové pacienty, kteří jsou Rathovými vyhláškami poškozeni a prezentovat tyto případy v médiích.
Každý namítne, že se mohlo jednat pouze o nedorozumění. Lékař prostě napsal pacientce lék, který potřebovala a zapomněl ji upozornit na doplatek, ten se koneckonců mění každou chvíli a kdo si to má pamatovat. Každý lékař by měl mít k dispozici základní ceník HVLP, kdyby se paní Filipová včas zeptala, možná by se celá situace dala vyřešit v klidu a bez emocí. Líná huba holé neštěstí.
Podle mého názoru to byli lidé kolem protestů, kteří České televizi přihráli onu pacientku. Ale v tom případě se nejednalo o nedorozumění, nýbrž o záměrnou a lživou manipulaci s veřejným míněním. Pokud je to pravda – a podotýkám, že nevím zda je to pravda, ale určitě to ví Česká televize – tak takhle jedná skutečná spodina. Pokud někdo vykonávající lékařskou profesi riskuje zdraví své pacientky jenom proto, aby manipuloval veřejnost prostřednictvím prodejných médií, pak se jedná o flagrantní porušení etického kodexu České lékařské komory a měl by být patřičně postihnut.
Zopakujme si základní podstatu manipulace:
– život paní Filipové tak zcela nezávisí na léku Arimidex. Skoro bych si dovolil tvrdit, že osud jejího onemocnění více závisí na jejím ošetřujícím lékaři a na dobré spolupráci jí jako pacientky s ním. Když se rozhodne lék neužívat, má asi o 30% větší šanci na relaps onemocnění. Je to její svobodná volba a nikdo (včetně Ratha) za její svobodné rozhodnutí nenese žádnou odpovědnost. Ekonomicky se tomu říká hodnota obětované příležitosti. Pokud chci Arimidex, musím si odpustit uspokojování potřeb někde jinde; například nejet v létě do Chorvatska, nekoupit si drahou kosmetiku, nekoupit si cigarety a alkohol. Nebo si mohu koupit cigarety a nemít Arimidex. Pokud si paní Filipová nemůže lék dovolit, existuje pro ni náhrada, která je plně hrazená, z hlediska účinnosti adekvátní, resp. náhrada léků se stejným mechanismem účinku a se sociálně nanejvýš citlivou spoluúčastí. Jak se paní Filipová rozhodne, do toho už jí nikdo mluvit nebude. Nechci paní Filipovou soudit, neznám její sociální poměry ani neznám strukturu jejích domácích výdajů. Na druhou stranu z mých osobních zkušeností vyplývá, že pacientů, kteří by si nemohli skutečně dovolit dát denně 20 korun na terapii je skutečně málo. Ale ať už volby dopadnou jak chtějí, doufám, že jednou přijde čas, kdy toto rozhodnutí budou lidé dělat zcela běžně. Podle toho, jak si každý vážíme svého zdraví, budeme alokovat svoje finanční zdroje. Čím dříve to lidé pochopí, tím lépe pro ně.
– léková ATC klasifikace není totéž co účinná látka. Skutečně není možné z veřejného pojištění hradit každou látku, na které si farmaceutické firmy usmyslí, že si budou mastit kapsu. Ve skupině antiestrogenů je však minimálně jeden hrazený preparát bez doplatku a další preparát z těch dražších s velmi přijatelnou spoluúčastí pouhých 44 Kč měsíčně – 0,9% z celkové ceny léku. Navíc, doplatek 637 Kč, jak se snažila konzumenty zpráv zmanipulovat redaktorka Silvie Bínová, není na jednotlivou denní dávku, nýbrž na jedno balení, které vydrží asi jeden měsíc.
– výpis z lékového číselníku ukazuje, že nastavení cen jednotlivých preparátů, alespoň ve skupině antiestrogenů je celkem fér. Nebývalo to tak vždycky a není samozřejmě záruka, že v jiných skupinách to není jinak. Každopádně, to se normální smrtelník nedozví, o to už se farmaceutické firmy postarají.
Osobně nemám nic proti tomu, když se soukromí lékaři a lékárníci bijí za svá práva. Dokonce je v mnohém chápu a podporuji. Tam, kde vázne demokratická domluva a kde stát reguluje vztahy mezi občany bez jejich souhlasu, jsou legitimní nátlakové akce. I na lékaře zaměstnance jednou dojde, i oni možná vyjdou do ulic, pokud vyhraje volby ODS, možná to nebude ani za tak dlouho. Je legitimní chtít více peněz, je legitimní chtít za své služby dostat zaplaceno. Pokud není zaveden trh, kde je možné zdražit spontánně a regulovat si cenu své práce sám, je na místě dohoda, stát je povinen se dohodnout, to on si objednává u lékařů práci. Pokud nechce platit, ať si nic neobjednává. Není naopak legitimní, aby se disociovalo ekonomické riziko od ekonomického profitu, což vyhlášky nade vší pochybnost dělají. Ale lhaní, manipulace a jiné prasárny, ty legitimní nejsou. Všichni jistě tuší, jak se říká jedincům, kteří podobným způsobem jednají. Pokud chtějí lékaři jasné a průhledné podmínky své práce, mají na ně nárok, mají nárok na přiměřený zisk, což několikrát potvrdil i verdikt Ústavního soudu. Ale argumentovat, že stávkuji ne kvůli sobě, nýbrž kvůli svým pacientům, to je trochu dětinské a nikdo tomu neuvěří. Soukromí lékaři by si měli zjistit všechna fakta a případně si zamést před vlastním prahem.
Abych ubezpečil zdejší „pravověrné“. Pokud si 80% lidí v průzkumech veřejného mínění přeje petrifikaci současného socialistického systému, pak žádný politik, pokud chce být znovu zvolen, nebude v žádném případě tento systém demontovat. Téměř nikdo, kdo skutečně provozuje medicínu jako obživu, tu socialistické zdravotnictví nechce. Nechce ho většina soukromých lékařů, nechtějí ho většinou ani zaměstnanci. Jsou sice lékaři, kteří ze současného systému výrazně profitují, ale těch je menšina, mají to pojištěné u každé politické strany a nestěžují si. Lékaři ale bohužel nebojují za změnu systému, pouze se přizpůsobují tomu, co je v danou chvíli reálně možné. Proto se také řada lékařů oportunisticky snaží hledat v systému parciální výhody, což je snadnější, než jít do konfliktu. Proto také jednotlivé zájmové skupiny bojují mezi sebou, snaží se jedna druhou přechytračit, což v současnosti vede k rozkolu v profesní komoře a kydání hnoje jeden na druhého. Divide et impera. To vyhovuje jedině těm, kteří se žádnou změnu nepřejí. O socialistický systém zdravotnictví má eminentní zájem především farmaceutický sektor, protože mu zajišťuje nekonečnou poptávku po jejich produktech a tím neuvěřitelné zisky, které by v případě, kdyby pacient musel racionálně alokovat svoje zdroje, nebyly možné. Na rozdíl od lékařů si firmy vždy obhájí světové tržní ceny léků – na úkor cen lékařských výkonů, kdežto lékaři, jelikož se z diktátu mohou vyvázat pouze za cenu opuštění rodné země a vykořenění, se většinou spokojí s regulací, která je často pod úroveň nutných nákladů. K socialistickému systému má také výraznou afinitu úřednicko-managerská lobby, nejrůznější vyžírkové z pojišťoven, různí rádobynezávislí ekonomové, jejichž knížecí rady tak žerou sympatizanti pravice. Ti mají neomezené možnosti přihrávat si malé domů, a to zcela bez jakékoli odpovědnosti a strachu z trestního postihu. Když je v systému deficit, mohou za to přece lékaři svými nehoráznými požadavky na odměnu za práci, čemuž teplákový národ ochotně zatleská. Pokud chtějí lékaři bojovat za lepší příští pro sebe a své rodiny, měli by se v prvé řadě naučit správně identifikovat nepřítele. Každé tričko, každá tužka a dokonce i každý zájezd do atraktivní zahraniční destinace, kterou jim farmaceutický sektor zaplatí, se desetinásobně projeví na poklesu jejich příjmu.
Jak se tak dívám stále znovu a znovu na onu reportáž, pak začínám pochybovat o tom, pro jaký typ zdravotní péče vlastně soukromí lékaři horují, zda tržní nebo socialistický. Mám dojem, že protesty ve skutečnosti vede firma AstraZeneca, která s lékem Arimidex obchoduje. Anebo jedna velmi zprofanovaná politická strana, protože plkání o trhu ve zdravotnictví a prosazování pravého opaku je to, co dělala vždycky.
24.05.2006, Challenger
Update 25.5.2006 21:00
Já blbec! Při sběru informací jsem se spolehnul na to, že můj zaměstnavatel aktualizuje informace, které poskytuje svým zaměstnancům k práci. Sáhnul jsem tedy do pracovního stolu a použil číselník, který jsem tam našel. Až ex post jsem zjistil, že se jedná o číselník platný pro první čtvrtletí roku 2005. Zde jsou tedy opravená aktuální data, které lze v originále nalézt zde:
| Tabulka 3: oopravené údaje o úhradě antiestrogenů | |||||||
| ATC | účinná látka |
HVLP na českém trhu |
max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) |
doplatek na balení |
doplatek na den/spoluúčast |
cena denní dávky (Kč) |
| L02BG03 | Anastrozol | Arimidex tbl. obd. 28x1mg | 4159,39 | 3951,36 | 208,00 | 7,50/5% | 149 |
| L02BG04 | Letrozol | Femara por tbl. 30×2.5mg | 4332,00 | 4233,60 | 98,40 | 3,30/2,2% | 144 |
| L02BG06 | Exemestan | Aromasin por. tbl. flm 30×25 mg | 5918,44 | 4233,60 | 1684,84 | 56/28,4% | 197 |
| L02BA01 | Tamoxifen | Nolvadex D 30x20mg | 177,87 | 146,70 | 31,20 | 2,10/17,5% | 6-12 |
| Tamoxifen Lachema 100×10 mg | 244,50 | 244,50 | 0 | 0 | 5-10 |
Aktuální data posouvají kauzu paní Filipové do kategorie totální frašky, protože denní přímé náklady na léčbu pacienta lékem Arimidex je 7 korun 50 haléřů, čím si myslím, že jakákoli debata o nutnosti změny terapie nebo o negativních sociálních dopadech spoluúčasti je naprosto bezpředmětná. Pravdu má tedy čtenář vystupující v diskusi pod nickem „Ygorek“, za jehož taktní upozornění tímto děkuji. Omlouvám se za chybu, opět jsem si ověřil, že odříkaného chleba největší krajíc. :-))
S přáním příjemného večera
Challenger
(Zatím nikdo nehlasoval)