Protonové centrum v Praze, díl první

Featured Image

Možná i vy jste v posledním roce zaregistrovali mediální humbuk okolo otevření a provozu Proton Therapy Center. O čem to celé je?

Úvodem něco k tématu radiační onkologie. To je obor, ve kterém se využívá ionizujícího záření k léčbě nádorových onemocnění. Nádorové buňky jsou totiž o něco radiosenzitivnější než buňky zdravé, což má mnoho příčin a hlavně několik důsledků. Jedním z nich je to, že můžete využít letálního účinku záření na nádorové buňky, aniž byste vybili ty „sousední“, přes které záření k nádoru proniká, které vybít nechcete.

Musím do toho trochu hlouběji. Jak zařídit to, aby se mi v nějakém ohraničeném objemu v lidském těle absorbovala energie dostatečná k léčebnému efektu, a přitom bych maximálně šetřil zdravé tkáně? Nejjednodušší pro představu je aditivní efekt; představte si ozařování karcinomu prostaty, kdy cílovým objemem bývá přinejmenším prostata celá (někdy ozařování předchází chirurgie, kdy se nádorové ložisko odstraní a ozařuje se „to zbylé místo“ (neboli lůžko) pro zamezení případného mikroskopického šíření nádorových buněk, někdy se to dělá ještě v opačném pořadí, ale to teď nechme stranou). Mohu se nastavit na cílový objem z jednoho směru a zářit „tak dlouho“, až deponuji v cílovém objemu potřebnou dávku. Pak ale zjistím, že ve zdravých tkáních, které jsou s cílovým objemem ve směrové koincidenci jsem deponoval dávku stejnou, před nádorem i mírně vyšší. Jak to?

Mluvím totiž o široce nejpoužívanějším typu záření v radiační onkologii, a to jsou vysokoenergetické fotony na (dnes typicky) lineárních urychlovačích. Na grafu se podívejte na průběh relativní absorbované dávky v závivlosti na hloubce pod povrchem (třeba hladinou velkého kvádru naplněného vodou, nebo povrchem pacienta tj. jeho kůží – oboje je docela stejné) při průchodu svazku záření vodou. Graf je pouze symbolický, nechme teď stranou absolutní hodnoty.

ptc1 v2

Vidíme to, že hned pod povrchem (takže třeba pod kůží) se natáhne maximální dávka a svazek postupně slábne a spojitě ztrácí energii (tj. spojitě deponuje energii do materiálu). Když budu mít cílový objem uložený hluboko (a prostata je právě vprostřed pánevní oblasti) a budu v něm chtít absorbovat dávku 2 Gy (klidně teď neřešme, co to znamená), před ním bude v nějakých místech i 2,5 Gy a na „druhém konci pacienta“ bude pořád ještě 1,5 Gy. Tak to bychom dělali velmi neradi. Čili zpět k aditivnímu efektu. Ozáříme cílový objem z více směrů a přímo v něm se dávka postupně nasčítá, a všechno kolem něj ozáříme jen relativně nižšími dávkami. Zjednodušená a komická ilustrace:

ptc2

No ale i tak, často je nám to málo. Představte si ozařování krku. Do nádoru (a přilehlých lymfatických uzlin) je zapotřebí deponovat frakcionovaně 70 i více Gy, ale cílový objem je ze všech stran obklopen tzv. kritickými strukturami (slinné žlázy, výstelka ústní dutiny, mícha, hrtan, jícen, mandibula a tak všelijak podobně). A ty zničíme už při nižších dávkách. Tady přichází na řadu tzv. radioterapie s modulovanou intenzitou. To je dnes už v podstatě základ moderní radioterapie u nás. Nebudu zabíhat do detailů, shrnu to tak, že během ozařování je svazek dynamicky modulován tak, abychom ozářili cílový objem předepsanou dávkou za maximálního šetření kritických struktur. IMRT je náročná na technickou a fyzikální složku radioterapie (chystá se v plánovacích systémech inverzními metodami, je zapotřebí pokročilá a velmi přesná dozimetrie, QA samotných přístrojů a v neposlední řadě je časově náročná a musí se to umět). Odměnou jsou pozoruhodné výsledky; zjednodušeně řečeno např. tomoterapie už vymačkává z ozařování fotony úplné maximum (využívá všech myslitelných stupňů volnosti).

No, ale ono je to často furt málo. A to souvisí s fyzikální podstatou fotonového svazku. Je to zaímavé a objemné téma, ale my se přesuneme o krok dál.

Takhle vypadá graf toho, co je na grafu jedna, pro svazek protonů.

ptc3

Velmi zjednodušeně řečeno, proton si pěkně leze a před cílovým objemem deponuje jen málo své energie. Potom v určitém místě najednou skokově předá většinu své energie a v materiálu se zabrzdí. A především, tu hloubku, do které se zapíchne tzv. Braggův pík můžeme my sami definovat a určit volbou energie svazku (jednotlivých částic). PDD křivku fotonového svazku můžeme sice také volbou energie trochu měnit, ale oproti protonům nám to téměř k ničemu nepomůže. Tedy shrnuto ještě jednou, před nádorem skoro nic, v nádoru maximum, a za nádorem už prakticky vůbec nic. Toto všechno je opět samostatná vědní disciplína a proč se tak protony chovají tady rozebírat nebudu.

Koho napadlo, že v tom případě vlastně ani nepotřebujeme vícesměrový aditivní efekt, uvažuje správně. Ozařování protonovým svazkem se opravdu nejčastěji realizuje geometrií o jediném poli.

Pražské protonové centrum (dále jen PTC) využívá takzvané skenování tužkového svazku, takže si představte to, že tím úzkým Braggovým píkem se vymodeluje celý cílový objem potřebnou dávkou a okolní kritické struktury jsou extrémně dobře šetřeny. To dává možnost zlepšit tzv. terapeutický poměr ozáření. Při plánování fotonové IMRT krku se totiž dostaneme do fáze, kdy už nemůžeme navýšit dávku do cílového objemu, protože bychom překročili povolenou dávku na kritické struktury. U fotonového záření není možné mít někde v těle 70 Gy a pár centrimetrů vedle nula, to fyzika těchto částic nedovolí. Jsme tedy nuceni přijmout jakýsi kompromis; dávku zvolit tak, aby měla na nádor nějaký efekt a zároveň aby nezpůsobila nežádoucí toxicitu jinde.

U ozařování protony máme po problému, takže můžeme do cílového objemu dát dávku velkoryse dostatečnou k tomu, aby bylo ozařování úspěšné (pokud není nějaká kritická stuktura s objemem v opravdu velmi intimním kontaktu, ale to bývá málokdy, a i tak jsou protony samozřejmě lepší).

Existují indikace, kdy je fotonové ozáření stejně dobré jako protonové, a není jich úplně málo. Tak třeba radioterapie prsu, kdy je zapotřebí ozářit celou mammu skrznaskrz homogenní dávkou. To je pro lineární urychlovač s fotonovým svazkem 6 MeV (tedy standardní vybavení) vyloženě vhodná věc, a ozařování prsu je jednou z nejčastějších indikací v radiační onkologii, čili tito pacienti nemají z protonové radioterapie jak profitovat. Dalším příkladem by byla tzv. celotělová radioterapie, kdy je prozáření celého těla žádoucí.

Situací, kdy jsou protony lepší, je ale dohromady mírná většina. Někdy jsou o trochu lepší, jinde to dělá naprosto kritický rozdíl. Ale to taky nebudu pitvat. Nudný fyzikálně-technický úvod máme za sebou.

Takže něco k protonovým centrům. Ve světě jich nyní stojí asi 25, což je oproti fotonovým naprostý zlomek (jen v ČR jsou jich desítky!). Proč? Protože je to relativně nový high-tech a je to výrazně dražší legrace. Experimentálně se ozařovalo protony v USA už někdy v padesátých letech, ale náročnost té technologie je prostě úplně někde jinde, než konvenční fotony. To není srovnatelné, to je úplně jiná liga. Koňský povoz versus Bentley Continental GT. Navíc je v současné době pražské PTC nejmodernější protonové centrum vůbec; používá nejvyspělejší dostupnou technologii (např. zmiňovaný pencil beam scanning, starší protonová centra v USA nebo Rusku mají „jen“ fixní svazky nebo s/d scattery). PTC Praha je prostě top – a souvisí to s jednou podstatnou věcí, a to sice tou, že je to celé placené ze soukromých peněz, je to podnikatelský záměr. Ze státních peněz nejsme zvyklí předbíhat rozvinutější státy, protože je máme rozkradené. Tady si ale investor půjčil několik miliard a nabízí našemu zdravotně-pojišťovacímu systému léčit lidi za peníze, čímž by rád půjčku jednou splatil. To je samo o sobě příčinou jedné z mnoha kontroverzí, ve skutečnosti by to ale tak samozřejmě mělo být. Stát nám dělá to, že lidem z peněženek nakrade peníze na zdravotnictví a pak je přerozděluje. Přerozděluje je ale špatně a hlavně se obrovská část těch peněz rozkrade a prožere. Řešením je samozřejmě jen a pouze zcela soukromé zdravotnictví, kdy každý sám hospodaří se svými penězi pro své zdraví – nejčastěji formou privátního zdravotního pojištění. Stejně jako si sami platíme havarijní pojištění a nepřijde nám to divné, u zdravotnictví je úplně stejné. PTC Praha je zkrátka zcela soukromé zdravotnické zařízení a jak nakonec lze předpokládat, něco takového nebude odpuštěno.

Když se setká normální tržní hospodářství s pokřiveným korupčním trhem státně plánovaným, nemůže to být hezkej pohled. A tak i PTC, aby mohlo vůbec fungovat, muselo se zašpinit hned zkraje, protože aby to státní úřednictvo vůbec povolilo, chtělo z toho něco mít, protože to tak prostě v těch segmentech, které si uzurpuje „stát“, prostě jinak nejde provést. A tak jistý nucený správce největšího přerozdělovacího a zlodějského kolosu jménem VZP, nějaký Pečenka, v roce 2005 podepsal smlouvu o smlouvě budoucí, kde se VZP zavazuje za léčbu protony cvakat. Na základě té se stavba centra později rozjela, protože soukromý investor tak držel v ruce papír o tom, že se mu to vrátí. Pečenka dnes v PTC pracuje a já vůbec nepochybuji o tom, že došlo ke korupci – patrně chytře čili žádná krabice s vínem, ale příslib pozdějšího zaměstnání za měsiční plat hodně přes kilo.

Před asi rokem a půl se centrum dostavělo, otevřelo a nabídlo léčbu. Ihned poté se strhla obrovská mela o peníze jdoucí na radioterapii mezi PTC na straně jedné a všemi ostatními RT pracovišti na straně druhé. Mela trvá dodnes a asi vám dojde, že jediní, kdo z boje vycházejí poražení, jsou pacienti, kteří se jí vůbec neúčastní.

VZP má totiž dávno jiné vedení a to od PTC nedostalo ty správné krabice od vína. A tak se rozhodlo, že tamní léčbu cvakat nebude. V tomto kroku je ohromně podporuje mocná masáž lidí zainteresovaných v konvenčních fotonových centrech po celé republice a ono se opravdu jedná o pořádný část balíku státních ročních peněz na radioterapii, který by jim plošně ubyl. No a když se hraje o velké prachy, hraje se o všechno. PTC nedostane nic. A aby se ovčanstvo nebouřilo, že nedostanou lepší péči, přistoupilo se k důmyslné taktice; přesvědčit veřejnost, že ozařování protony je vlastně úplně zbytečné.

A právě o tom bude další pokračování.
 


11.10.2013 Smrtihlav (acherontiaatropos@email.cz)

12345 (1x hodnoceno, průměr: 5,00 z 5)
325x přečteno
Updatováno: 27.11.2015 — 23:53
D-FENS © 2017