Co víme, že nevíme

V roce 2002 mluvil tehdejší ministr obrany USA Donald Rumsfeld na jednom brífinku o tom, že existují věci, o kterých „víme, že je nevíme“ (known unknowns) a další takové, o kterých „nevíme, že je nevíme“ (unknown unknowns). Tehdy šlo o to, co udělat s Husajnovým Irákem, takže situace byla politicky nabitá a kvůli tomuhle výroku se do něj strefovala řada lidí. Ale odmyslíme-li si kontext a osobu řečníka, těžko vůči tomuhle rozdělení neznámých faktorů něco namítat.

Od té doby došlo k rozvoji internetu a situace se radikálně změnila. Všichni vědí všechno. K důkazu tohoto tvrzení stačí navštívit libovolné diskusní fórum. Škoda jen, že tvrdě a s absolutním přesvědčením hlásané pravdy jednotlivých diskutérů jsou mnohdy navzájem v příkrém rozporu.

Týká se to i epidemie nemoci Covid-19, která vyvolává velmi silná hnutí mysli – a žluči – už proto, že v Evropě vedla k dost neobvyklým kulturním praktikám (nošení roušek) a mocenským opatřením (nařízení téhož). Během pěti minut pročítání jakékoliv diskuse na tohle téma narazíte na dva-tři jedince, kteří odvozují svůj status hrdého a svobodného člověka z toho, že dělají pokud možno pravý opak, a zbytek svého okolí označují za ovce. (Ovce jsou, zdá se, vždycky ti druzí.) Tady na D-FENSovi je to to samé, což ani není divu. Návštěvnictvo se svým profilem kloní k individualistické pravici, tudíž je na Babiše a jeho vládnutí obecně, kolektivní opatření zejména, principiálně alergické.

Rád bych v tomhle článku upozornil na jednu věc: o novém koronaviru a jeho účincích na lidi se toho zatím s jistotou ví strašně málo. Je to nový a neprozkoumaný fenomén. Každá osoba, která se v téhle souvislosti o něčem rozhoduje – tebou, čtenáři, počínaje, a nějakým ouřadou či politikem konče – operuje v šedém prostoru značné nejistoty. Tím pádem je v podstatě vyloučeno, že jakékoliv přijaté rozhodnutí kdekoliv na světě se jednoho dne zpětně ukáže jako zcela optimální a bezchybné. Zrovna tyhle chyby, a to i na životech a penězích, bych nepovažoval za nějaký zločin. Ono lze snadno vést řeči, že bych to uměl líp, ale skutečně se rozhodovat v „mlze války“, kdy se k vám buď nedostanou nějaké podstatné informace, nebo ještě hůř se k vám dostanou informace, které ve skutečnosti nejsou pravda, je těžká a nevděčná práce, a upřímně bych ji dělat nechtěl.

Pojďme se tedy podívat na pár těch neznámých faktorů, u kterých aspoň víme, že nevíme.

Smrtnost, potažmo úmrtnost počítaná na celou populaci, aneb ono oblíbené srovnání se sezónní chřipkou. Všechny snahy o přesné zjištění, jak to s tímhle faktorem je, selžou už na jedné základní věci: neexistuje kontrolní skupina. Žádná vyspělá země, která je schopna provozovat rozumnou úroveň zdravotnictví a jakžtakž spolehlivý registr obyvatelstva, se neuvolila k tomu, že při epidemii Covid-19 nebude dělat nic a bude i nadále fungovat zcela stejně jako za oné běžné chřipky. Všude se zavádějí nějaká opatření, která mají samozřejmě na další průběh epidemie vliv. Nikde nemáme k dispozici stát, kde by se nový koronavirus nechal pobíhat úplně nadivoko a který by mohl sloužit pro srovnání s ostatními.

(Úmyslně jsem se omezil na vyspělejší svět, protože věřím, že v nějakém tom Jižním Súdánu to nadivoko probíhat bude – jenže tam právě nemáte k dispozici ani tu matriku, abyste zjistili, kolik lidí tam nakonec pomřelo. Ve vyspělém světě mě jako možný kandidát napadá ultraortodoxní město Bnei Brak v Izraeli, kde je odpor vůči vládním restrikcím veliký; uvidíme.)

Přímá srovnání počtu prokázaných případů a prokázaných úmrtí mezi jednotlivými státy jsou cvičením v marnosti, protože každý stát postupuje při testování a diagnóze pacientů podle jiných kritérií. Už na základní škole platívalo, že dvojka od přísného matikáře má větší váhu než jednička s hvězdičkou od jeho kolegyně, která je ale dává na potkání (ty jedničky, míněno). To samé platí teď u Covidu. Částečně je to dáno touhou států nevypadat v mezinárodní konkurenci nejhůř, ale částečně i prostým přepracováním lékařů a nemožností podchytit všechno exaktně. Vypustí-li osmdesátiletý pacient ducha a měl předtím oboustranný koronavirový zápal plic, většinou se považuje za oběť infekce; ale k pořádnému posouzení by to chtělo pitvu a tolik patologů prostě není.

U států, které jsou schopny vést solidní statistiky počtu úmrtí, můžeme sledovat aspoň celkový skok v počtu úmrtí ze všech příčin. Stránka, která sleduje tyto údaje pro celou Evropu, se jmenuje Euromomo a nad jejími grafy lze strávit hodně času. Malinko potěším „chřipkaře“: například vlna chřipky kolem Silvestra 2016 byla, co se úmrtnosti týče, v řadě zemí srovnatelná s tou dnešní. V případě nejhůře postižených zemí jako Itálie, Británie a Španělsko, však vyskakuje současný zub úmrtnosti v grafu výrazně nad tehdejší úroveň. Zároveň je dobré opět připomenout, že proti šíření chřipky se tehdy žádná zásadní opatření nedělala, takže v tomto případě srovnáváme hrušky a jablka – což je nejlepší způsob, jak oblbnout sebe sama do pocitu falešné jistoty.

Ze statistik vyplývá, že starší věková kategorie je podstatně ohroženější, což řada diskutérů na internetu překroutila do tvrzení, že příslušní zesnulí by během pár měsíců zemřeli na něco jiného. To už je typická pitomina, nepodložená generalizace, protože tohle nejde nijak určit. „Během pár let“ by bylo podstatně blíž statistické realitě průměrného věku dožití, jenže to už nezní tak neškodně. „Pár let“ už totiž může i ve věku kolem osmdesáti znamenat docela významný rozdíl, třeba „vidět svatbu svého vnoučete nebo ne“. Jistě je z hlediska přežití lidského druhu lepší, umírají-li spíše starší jedinci, než třeba věková kategorie 20-40, jako tomu bylo u španělské chřipky nebo u AIDSu. Ale interpretace tohoto faktu ve smyslu „vždyť je to vlastně skoro jedno“ je hodně brutální; vsadil bych se, že i většina zastánců téhle tvrdé linie má kolem sebe pár příbuzných či známých, u kterých by ráda udělala výjimku.

Jeden z faktorů, který se v této souvislosti těžko maskuje či jinak okecává, je přetížení pohřební infrastruktury v nejpostiženějších oblastech. Jestliže je nutno zřizovat provizorní márnice na stadionech a rozvážet těla ke spálení do jiných částí země, je patrné, že běžná každoroční špička, na kterou je normální business připraven, je překročena. Tady vám někteří lidi začnou namítat, že se tam úmyslně vozí a fotí prázdné rakve pro postrašení obyvatelstva (právě teď, při psaní tohoto článku, jsem dostal takto vyznívající článek e-mailem od čtenáře), to už je ovšem směr, kterým leží šílenství.

Riziko pro lékaře a sestry. Vážná věc, daná zejména tím, že proti tomuto viru zatím neexistuje účinná vakcína a že naše těla jsou pro něj „panenský terén“. Za normálních okolností je zdravotnický personál včas proočkován běžnou protichřipkovou vakcínou a navíc zrovna zdravotníci už během prvních dvaceti let praxe „chytili skoro všechno“, takže na spoustu běžných breberek mají nějakou reziduální odolnost. Aby přišel zcela nový kmen, proti kterému není ochrany a který náš imunitní systém nezná, to nastává vzácně. Tentokrát to nastalo a zdravotní personál se tedy zdá být podobně zranitelný jako běžný občan, z čehož v kombinaci s přepracováním a stresem plyne nenulová úmrtnost. Opět zejména ve vyšších věkových kategoriích, ale tím by se neměl internetový diskutér nijak utěšovat. On ten pětašedesátiletý doktor může být pořád ještě cenný odborník a umře-li teď (a ne až v roce 2035), je to ztráta, kterou nezaplácnete pouhými penězi.

S tímhle souvisí další obtížná otázka s nejistou odpovědí, a to, jak těžký či lehký bude průběh nemoci v závislosti na tom, kolik toho infekčního agens jste při nákaze schytali. Tomu se říká „inoculum“ a existuje podezření, že je tam nějaký druh přímé úměry: čím větší úvodní dávka viru, tím větší pravděpodobnost, že spadnete do těžkého průběhu. Kdyby se to potvrdilo, byla by to pro zdravotníky špatná zpráva, ale dobrá zpráva pro … zastánce nošení roušek. Prosím, položte ten kámen, který se po mně právě chystáte vrhnout.

Roušky jsou další zajímavé téma, u kterých už otočila i WHO. Příliš mnoho debat se soustřeďuje na technikálie typu rozměru otvorů v běžné tkanině, což je vlastnost sice zajímavá, ale ne zas tak rozhodující. Šíření různých nákaz není tak inženýrsky přímočaré, jak si hlavně absolventi technických oborů v internetových diskusích představují. Mezi „stoprocentně funkčním“ a „zcela k ničemu“ je široké spektrum mezistavů a mechanické bariéry kryjící právě ty nejzranitelnější sliznice budou ležet někde na něm, tudíž budou nejspíš v nenulové míře redukovat šíření infekce. To, jestli „nenulové“ znamená o 0,1 pacienta v generaci méně nebo třeba 0,9, to je další věc, která se neví, ale u exponenciály hraje každá redukce základu docela podstatnou roli.

Zase a ještě jednou: přesně se to neví, ale z toho neplyne, že roušky jsou k ničemu. Přirovnání s oblázky házenými skrze drátěný plot je zavádějící. Žijeme v poměrně husté zemské atmosféře a v ní se droboučké kapénky hlenu chovají při svém pohybu trochu jinak než hozené kamínky.

Zajímavým rozměrem věci, kterým se právě technické povahy moc nezabývají, je psychologický efekt roušek, který přitom může být důležitější než ten mechanický. Například člověku brání v nevědomém, mimochodném dotýkání se obličeje, což je věc, kterou za normálních okolností děláme docela dost, a která hraje v přenosu různých breberek významnou roli. Jestli je nákaza skrze znečištěné ruce u Covidu-19 statisticky významnější než vdechování vzduchu s infekčními částicemi, to je další neznámý faktor.

Na tomto místě nejspíš někteří čtenáři vyskočí a řeknou, že oni takové pitomé psychologické triky nepotřebují a tuplem ne shora nařízené od nějakého Prymuly či dokonce Vojtěcha. Možná, že opravdu ne (osobně se musím přiznat k tomu, že jsem chronický „dotýkač obličeje“ a že maska mi v tom brání daleko lépe než prosté rozhodnutí to nedělat), ale šíření infekčních nemocí je bohužel v pravém smyslu stádní záležitost, kde bývá úspěšnost opatření určena právě tím, k čemu se povede pohnout ty nejméně informované, nejméně prozíravé a nejméně svědomité jedince. Těžko pohledat méně libertariánský přírodní jev, než je právě šíření nepříliš prozkoumané nákazy v nějaké hustě osídlené oblasti; míněno v tom smyslu, že ani velká osobní zodpovědnost a opatrnost vám nemusí nijak pomoci, chová-li se kolem vás dostatečný počet lidí bezohledně nebo ignorantsky. Davy mají obecně jiné duševní charakteristiky než jednotlivci, v tom špatném slova smyslu, a problémy s tím spojené řešili už ve starých Aténách a ve starém Římě.

Další zajímavé téma, o kterém se moc neví, je doba přežití viru na různých površích. Toto je přesně záležitost, ve které se laboratorní modely s realitou značně – ale opět nevíme jak moc přesně – rozcházejí. Velký rozdíl je totiž v tom, zda se po určité době najde detekovatelná stopa RNA, versus zda je tamtéž přítomno dostatečné množství virových částic k tomu, aby skutečně dokázalo vyvolat infekci u běžného člověka. Vyvozovat z varovných čísel u toho prvního, že náhodná klika může být infekční ještě týden poté, co se jí dotkl někdo nakažený, je chyba. Detekovatelná RNA stopa je spíš něco jako otisk prstu, prokazující, že tam pachatel někdy nedávno byl, ale rozhodně neznamenající, že se právě teď schovává pod postelí v sousední ložnici.

V praxi je asi nejjednodušší ty nejvíce exponované povrchy (kliky u dveří veřejných budov, nákupní pulty v obchodech, samoobslužné pokladny) často a pravidelně dezinfikovat, což zase nebude už z principu stoprocentní opatření, ale nějaký účinek to mít bude. Navíc je to, stejně jako ty roušky, poměrně levné, což se o jiných opatřeních typu zavírání celých měst a průmyslových komplexů říci nedá.

Co tedy ještě nevíme? Nevíme, jaké trvalé následky bude mít prodělaná infekce u přeživších, zvláště prodělali-li těžkou formu s oboustranným zápalem plic. To je přesně to nejisté místo, na které bych rád upozornil ty diskutující, kteří hlásají, že v jejich věkové kategorii je smrtnost 0,2 procenta a že se tedy nemají čeho bát. To je jistě dobře, že mají příznivé vyhlídky na přežití, ale bohužel existují pozorování, podle kterých se i přeživší pacienti po těžkých formách nemoci potýkají např. se zjizvením plic, u kterého ani není jisté, jestli se časem ještě zlepší nebo ne. Rovněž není úplně jisté, do jaké míry může infekce trvalými škodami postihnout další orgány, například srdce, ledviny či mozek.

Těžký průběh nemoci může být život měnící událost a je v zájmu každého se mu pokud možno vyhnout. A jelikož zatím nevíme, kteří pacienti těžký průběh mít budou a kteří ne, asi by bylo žádoucí vydržet v neinfikovaném stavu minimálně do doby, kdy se to bude aspoň tušit a kdy bude známo, jakými způsoby se dá těm nemocným s těžkým průběhem pomoci, aby třeba zas tak těžký nebyl.

Další věcí, kterou nevíme, je, nakolik jsou pacienti, kteří nemoc prodělali, chráněni proti opakované infekci. Některá virová onemocnění vyvolávají imunitu na celý život, u jiných jde jen o několik let, a bohužel zrovna do té druhé kategorie patří někteří vzdálenější příbuzní současného koronaviru. Jednou ze souvisejících otázek je, zda lidé, kteří měli velmi lehký průběh onemocnění – např. vůbec bez příznaků – mají stejně silnou imunitní reakci jako ti, kdo příznaky měli, nebo zda v jejich případě je ta reakce slabší. Je to otázka dost podstatná, protože rozhoduje o tom, zda např. můžete takového člověka nechat pracovat s ohroženými jedinci (dejme tomu jako zdravotníka v domově s pečovatelskou službou), aniž by je vystavil nákaze, ale zase se to neví.

Tož a včíl sa, synečku, rozhoduj! Nejlíp tak, aby ti ani na diskusním fóru vynadat nemohli! Samozřejmě, že to nejde. To, co se děje, je, že většina vlád světa reaguje po počátečním popírání problému a paralýze spíš radikálněji, aby měla v případě dalších komplikací či špatných zpráv ještě nějaký manévrovací prostor. Bezskrupulóznější jedinci se v krizi samozřejmě snaží protlačit zákony a pravomoci, které by v normálním stavu neměly šanci projít. Ale převládající charakteristikou současného dění je přeci jen spíš ta nejistota a snaha průběh epidemie trochu zbrzdit. Nějaké pokroky už jsou. Například testování podezřelých případů funguje daleko lépe, než v polovině ledna v Číně, kdy celá kapacita tamních laboratoří stačila jen na tisíc testů denně. Tím se nepřítel aspoň zviditelňuje a s viditelným nepřítelem lze bojovat o něco účinněji.

Ale konečnou převahu získáme teprve ve chvíli, kdy budeme opravdu vědět podstatně víc. Heslo „Knowledge is power“ zná asi každý, je trochu dvojsmyslné. Proto bych se rozloučil spíš bonmotem od německého matematika Davida Hilberta, který své znalosti nikdy nezneužíval.

„Wir müssen wissen — wir werden wissen“ („Musíme vědět – budeme vědět.“).

14.04.2020 Marian Kechlibar

Související články: