Kauza zdravotníka Zelenky se stala předmětem zájmu médií asi před deseti dny. Od té doby neexistují zprávy, ve kterých by se média na nejrůznějších detailech této kauzy nepásla. Hlavní aspekty a časovou posloupnost kauzy již zmínil D-Fens, dovolím si přidat pár poznámek.
Hlavním tématem, kterým bychom se měli zabývat, jsou poznámky médií, zdalipak mohl lékař ARO v nemocnici Havlíčkův Brod zamezit vraždám a provést identifikaci vraha dřív. Abychom si vysvětlili podstatu hlouposti a morálně volních vlastností nejrůznějších tlučhubů a mediálních parazitů, musíme si vysvětlit problém z medicínské stránky.
Heparin je kyselý mukopolysacharid, který se váže na antitrombin III a vytváří spolu s ním makromolekulární komplex, který reverzibilně váže protrombinový komplex a znemožňuje tak proteolytickou konverzi fibrinogenu na fibrin (blíže viz. zjednodušený obrázek).
Fibrin je bílkovina, která je hlavní součástí tvořící krevní sraženinu. Heparin, který je podán naráz intravenózně, se však velice rychle rozkládá (proto se normálně podává buď subkutánně nebo kontinuálně v iv. infuzi), jeho biologický poločas rozpadu je asi 1 hodina. Jeho terapeutický účinek je rovněž velmi nepředvídatelný, protože se dobře váže na plasmatické bílkoviny, takže se svým účinkem u různých pacientů velmi liší (biologická dostupnost je 29%), což bylo mimo jiné důvodem, proč se dnes heparin ve své hlavní indikaci (prevence trombembolismu) již prakticky nepoužívá a je nahrazen nízkomolekulárními hepariny (LWMH) – například Fraxiparinem, Clexanem nebo Fragminem, jejichž kinetika v organismu je stabilnější právě proto, že díky velikosti své molekuly nemají tolik vazebných míst k interakcím s proteiny v krevní plasmě. Heparin naopak zůstává lékem volby u těch stavů, kde potřebujeme nesrážlivou krev pouze na určitou dobu – těmito stavy jsou například operace v mimotělním oběhu, hemodialýza nebo desobliterační operace na velkých cévách a cévní bypassy nebo výkony cévně mikrochirurgické (například replantace odtržené končetiny). Důvodem toho je, že narozdíl od LWMH je heparin neutralizovatelný protamin sulfátem a jeho účinek tak lze kdykoli okamžitě zrušit.
Účinek heparinu při předávkování je sice okamžitý, ale jeho klinická podoba – krvácení – nikoli, ta se dostavuje až po určité době. Srážení krve je dynamický proces, kde na jedné straně se při aktivaci hemokoagulační kaskády tvoří krevní koagulum a na druhé straně probíhá jeho enzymatické odbourávání bílkovinou plasmin, která se aktivuje pomocí jiného enzymu zvaný kináza. Představme si pacienta po břišní operaci (jedna z prvních obětí údajného vraha), který má operační ránu a je v těžkém stavu přeložen na oddělení ARO. Těžký stav lze s velkou mírou jistoty předpokládat, kdyby nebyl v těžkém stavu, byl by na obyčejné JIP nebo standardním oddělení.
Takový pacient není normálním pacientem nýbrž je pacientem značně rizikovým – například ve skupině předoperačního anesteziologického rizika ASA 3 (což byla snad většina z těch zavražděných pacientů, jak může člověk na dálku odhadnout). U pacienta s klasifikovaným rizikem ASA 3 je operační riziko úmrtí asi 20%. V této souvislosti mě zvedá ze židle, mluví-li někdo, kdo podobného pacienta v životě neléčil, o „banální operaci“. Několik hodin nebo den po operaci mu někdo aplikuje celou ampuli Heparinu čítající 50 000 m.j. léku. Heparin začne působit okamžitě a začne vyvazovat protrombinový komplex, jenže nezačne hned krvácet, protože nejprve musí plasmin odbourat již vytvořená koagula. Když někomu aplikujete celou ampuli (10ml = 50tis. m.j.) heparinu, ještě krvácet nezačne. Musí totiž existovat existovat nějaký defekt ve tkáních, ze kterého by to krvácelo. U pacienta v pooperačním stavu tedy logicky začne krvácet operační rána – z otevřených malokaliberních cév, ve kterých došlo k rozpadu koagula. Pokud je to pacient například po „banální“ operaci žlučníku, bude to do dutiny břišní – čili na místo, kde to není vidět a hned se to nepozná. Toto krvácení se opět projeví teprve až po určité krevní ztrátě (například 1 litr krve). Tím, že pacient krvácí, však nastává logicky další úbytek hemokoagulačních faktorů, nikoli díky heparinu, nýbrž díky krvácení, protože zpočátku je úbytek cirkulující krve nahrazován tekutinou z intersticia, která hemokoagulační faktory neobsahuje. Proces se tak akceleruje a dochází k tzv. hypovolemickému šoku (hypovolemický = vyvolaný nízkým objemem krve). Nastává centralizace krevního oběhu a pacient umírá na nejčastěji na příznaky oběhového selhání a tzv. „šokovou plíci“. Podle mého odhadu to zabere asi 2-3 hodiny, než vůbec dojde k takové krevní ztrátě a k příznakům, které by měl lékař důvod nějak blíže diagnostikovat. Jelikož poločas rozpadu heparinu je asi 1 hodina, pak je jasné, že po 3 hodinách je v krvi jen 12,5% původně podané dávky heparinu, tedy asi 6000 jednotek heparinu, což je dávka, po jejímž podání můžete nerušeně operovat, aniž byste byli konfrontováni s masivním krvácením. To však neznamená, že pacient je v pohodě. Pětina až třetina jeho objemu krve se toho času nachází v dutině břišní, tedy nyní ho neohrožuje ani tak heparin, jako spíš úbytek faktorů hemokoagulační kaskády díky samotnému krvácení a samozřejmě také oběhové selhání a selhání plic, které sic ještě nemusí být přítomno, ale v periferních tkáních je na něj už zaděláno.
No a nyní si představme lékaře, který je konfrontován s takovým pacientem. Na prvním místě ho samozřejmě napadne, že se jedná o chirurgické krvácení a že pacientovi nepodvázali pořádně nějakou z větších cév nebo při retrakci jater hákem (u břišní operace) došlo k jejich poškození a následnému krvácení. Metodou volby je tudíž intenzivní substituce krevními deriváty a okamžitá chirurgická revize. Jenže pacient byl v rizikové skupině ASA 3, což znamená riziko anestézie 23%, a nyní je díky těžkému stavu ve skupině ASA 4, kde je riziko kolem 50%. Chirurgický zákrok je tudíž i bez heparinu extrémně rizikový podnik se značně nejistým koncem. Kolik že pacientů zemřelo? 8 ze 17? To je ještě relativně slušné číslo.
Druhou hlavní možností, kterou by měl lékař vyloučit, je tzv. DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace. U pacientů v těžkém stavu (například v sepsi) se někdy stane, že, díky poškození orgánů a vyplavení zbytků poškozeného orgánu do krve, dojde k aktivaci hemokoagulační kaskády uvnitř krevních cév. To vyvolá odezvu u plasminového systému, který koagula rozkládá, a dojde tudíž k neefektivnímu spotřebování (konsumpci) hemokoagulačních faktorů. Díky tomu je krev nesrážlivá a dochází k rozvoji nekontrolovatelného krvácení, tentokrát již unlimited, protože tělo tak rychle, jak dokáže odbourat heparin, nedokáže obnovit své ztracené rezervy. Pokud k tomu dojde, je opět léčbou volby masivní substituční terapie nejen krevními deriváty, ale také antitrombinem III (viz. mechanimus účinku heparinu), v dřevních dobách, kdy jsme ještě neměli na ATIII se podával – světe div se – heparin. Je třeba říct, že ačkoli podáváme množství mražené plasmy, rozhodně se nedá mluvit o plnohodnotné substituci, jelikož řada cenných hemokoagulačních faktorů se při odběru degraduje, a proto potřebujeme substituovat hemokoagulační faktory zvlášť, na což většinou není okresní nemocnice vybavena. Léčba DIC je tedy extrémně nejistým a značně drahým podnikem, léčba se počítá řádově na miliony jen za medikamenty, není neobvyklé, že cena jedné ampule (např. u rekombinantního faktoru VII) je kolem 100 000 korun.
U neoperovaných pacientů může krvácení nastat do centrálního nervového systému a pak už je každá snaha většinou dost marná, pokud velikost ložiska krvácení přesáhla kritickou mez, což při podání heparinu lze předpokládat. Starší lidé s anesteziologickým rizikem ASA 3 jsou často díky změnám krevního tlaku a fragilitě mozkových cév vlivem aterosklerotických změn mnohem náchylnější k této komplikaci i bez heparinu.
Jaká byly možnosti laboratorní diagnostiky? Heparin v séru se dá stanovit, nicméně běžně se tento test neprovádí. Účinek heparinu se testuje nepřímo pomocí hematologických testů – hodnot počtu krevních destiček, Trombinového času, aPTT, hladiny fibrinogenu a Quickova protrombinového času, s ohledem na stav pacienta bych u krvácení na JIP napoprvé přidal ještě hladinu antitrombinu III a FDP, což jsou fibrinové degradační produkty, které se tvoří jako odpadní produkt rozkladu krevní sraženiny, nízký ATIII a vysoké FDP by svědčily pro DIC. Pro otravu heparinem by svědčily dobré hladiny fibrinogenu, krevních destiček, antitrombinu III, nízké FDP a hlavně výrazně prodloužený TČ a aPTT za nápadně málo prodlouženého Quickova času. To by ovšem platilo v případě, že krev odebereme ihned po aplikaci heparinu. Pokud krev odebereme po 4 hodinách za rozvinutého hemorrhagického stavu může se na patologických hodnotách koagulačních testů projevit spíše úbytek koagulačních faktorů krvácením, což lze z klinického stavu předpokládat (když máme litr krve vyteklý do dutiny břišní), ale heparin se tam dominantně projevit nemusí (protože díky intravenóznímu podání a krátkému poločasu rozpadu je už odbourán). Klíčem k záchraně pacienta tedy není diagnostika laboratorní, nýbrž diagnostika klinická a především zkušenost lékaře. Je tedy jasné, že pokud by si vrah vybíral ty správné oběti a správný timing podání léku, může vyvolat stavy, se kterými se na JIPkách a ARO běžně setkáváme, především krvácením jako komplikací chirurgického výkonu při nedokonalé hemostáze během operace nebo DIC. Navíc, výsledky hemokoagulačních testů přicházejí se zpožděním – i při akutním (statimovém) vyšetření to trvá minimálně hodinu, někdy i více. Mezitím jsme jako ošetřující lékaři konfrontováni se stavem, který musí rychle řešit. Co je na celém případu neobvyklé je četnost komplikací, s jakou se tyto vyskytovaly na havlíčkobrodském ARO. Jedině podrobnou analýzou všech kazuistik a srovnání spotřeby některých léků si mohl primář udělat jasnou představu, o co vlastně jde. Samozřejmě, mohlo ho řádění maniaka napadnout už při třetím krvácení v polovině července, ale zároveň si dovedu představit některého „primáře“, co by si v kuloárech dával k lepšímu blbost a neschopnost chirurgů, kteří nedovednou stavět krvácení, zatímco o škodné na vlastním oddělení by neměl ani tušení a seznam obětí by čítal 50 mrtvol. Zlomovým okamžikem byla vrahova dovolená, kdy krvácení nápadně ubylo, nicméně podobná indicie není žádným důkazem, který by se dal využít k obžalobě nebo u soudu.
Zde je tedy odpověď na základní mediální otázky:
Mohl se stav diagnostikovat pomocí prodloužených hemokoagulačních testů? Pouze teoreticky, prakticky však nemohl. Hemokoagulační testy by sice byly prodloužené, nicméně ne až tak moc, jak by se na první pohled mohlo zdát a to z toho důvodu, že v době rozvinutého krvácení, kdy měl lékař důvod zopakovat tyto testy, byl už heparin z převážné většiny odbourán a změny typické pro tuto otravu nemusely být tudíž v excesivní míře přítomny. Naopak, byly přítomny změny z úbytku faktorů hemokoagulační kaskády díky krvácení. Hemokoagulační testy by v tomto případě prokázaly nízký podíl FDP a vyšší ATIII, což spolehlivě vyloučí syndrom diseminované intravaskulární koagulace. Lékař tedy zcela logicky vyhodnotí stav jako chirurgické krvácení a měl by indikovat pacienta k substituci krevních derivátů a operační revizi. Stav by se pomocí vyšetření koagulace dal odhalit jen tehdy, pokud by byly laboratorní hemokoagulační testy odebrány bezprostředně po aplikaci, nicméně pachatel v tomto ohledu vybíral takový timing podání, že takovému testování fakticky zamezil. Kromě toho, při řešení akutního stavu by nám akutně odebrané hemokoagulace byly většinou houby platné, protože jejich výsledek máme většinou až za desítky minut a stav pacienta musíme řešit okamžitě. Tím jsou odpovězeny otázky a poznámky prim. Wagnera (biochemika, nikoli anesteziologa) a dalších, kteří se s despektem vyjadřovali o postupech na havlíčkobrodském áru.
Mohl se stav léčit podáním protamin-sulfátu? No way. Protamin sulfát používáme u pacienta stabilizovaného. U pacienta s rozsáhlou krevní ztrátou do dutiny břišní má význam podružný až nulový, neutralizuje jen zbytek heparinu – rovněž dávkování je komplikované, poněvadž nevíme, kolik heparinu vrah použil a kdy ho aplikoval. Po jeho aplikaci krvácí pacient vesele dál. Novinářské žumpy zde názorně prokázaly, jak kvalitně umějí hledat a ověřovat informace.
Zemřelo by méně pacientů, kdyby primář včas hlásil podezření z úmyslného jednání? V tomto bodu můžeme jen spekulovat. Podle mě, kdyby to udělal, s největší pravděpodobností by výslech svědků dopadl jako ve filmu „Rozpuštěný a vypuštěný“ u výslechu zubaře Krejzy. Policie by vše odložila a nic by se nestalo. Jsou i četné náznaky, že by to policie tímto způsobem řešila i poté, co trestní oznámení obdržela – kdo má povědomí o sériových vraždách manželů Stodolových, jistě si nedělá iluze, že by se v Zelenkově případě policie jakkoli předřela. Je to čistě můj subjektivní názor, ale kdyby se policistům primář Longin doslova nevnutil a nepřinesl jim svoje analýzy a podezření až pod nos, neměli by policisté vůbec nic a neudělali by nic a velmi pravděpodobně by vše odložili, jak je u nich zvykem a jak jsme mohli pozorovat např. u kauzy manželů Stodolových, nemluvě o sebevraždě policejního důstojníka Janíčka desítkami řezných ran po celém těle a následným oběšením. Kdyby byl Zelenka tvrdší, neměli by na něho policisté žádný důkaz a jejich jediným štěstím bylo, že se přiznal. Je tedy ideálním pachatelem, na kterém teď naše jinak naprosto neschopná justice předvede, jak jsou občané řádně chráněni proti zločinu. Podle mého buď dostane pořádný flastr, tipuji to na trest odnětí svobody na 25 let až doživotí. Pokud se bude vzpouzet uhraje to na nepříčetnost – ale nějaké posuzování pachatele a důkazů a okolností činu podle zákona? To bych v tom nijak zásadně nehledal. Ale vraťme se k možnostem primáře Longina: na jedné straně vah bylo neurčité podezření (které časem zrálo), na druhé straně byl totální rozvrat jeho oddělení při neodůvodněném obvinění – zaměstnanci by jistě velmi nelibě nesli, kdyby je někdo jen tak mírnixdýrnix obvinil z vraždy. Myslím, že kdyby se mu podezření nepotvrdilo, mohl by si pan primář hledat nové místo, protože ztráta důvěry a z toho vyplývající následky by byly otázkou času. Dovedu si barvitě představit, jak by ředitel nemocnice umyl Longinovi hlavu, kdyby se podezření nepotvrdilo, protože podobné nepříjemné věci manager s podřízenými u nás zásadně neřeší a jsou tabu. Naopak, jako podřízený tímto managera otravujete: ten má jiné věci na práci – jako například shánět podplacené stavební a technologické zakázky a podobné šolíchy spolu s krajskými úředníky. Nějaké podezření ze sériového mordu by mu mohlo podobné aktivity dost zkomplikovat, protože špitál by se záhy stal fokusem mnoha institucí. Proto také prim. Longin podle mého názoru nic řediteli nehlásil do té doby, než si byl zcela jistý svým podezřením.
V tomto kontextu si připomeňme některé výroky některých mediálních hvězd, kterým naše novinářské žumpy dopřávají sluchu:
1. poslanec Rath (OVM 9.12.2006): „primář pochybil, diagnóza předávkování heparinem je lehká, vše se dá hravě vyřešit protamin-sulfátem.“
Ať tedy soudruh poslanec vysvětlí, jaké má zkušenosti s podobnými stavy, kdy na oddělení řádí sériový vrah, který podává lidem letální dávku heparinu jako bolus intravenózně (tedy ne subkutánně nebo kontinuálně jak je zvykem a kde je dynamika účinku úplně jiná). Rath opět ukázal, že je jen namistrovaným pražským hejskem, který snad nemá žádné ponětí o intenzivní medicíně ač tvrdí, je majitelem atestace z tohoto oboru. Účelem Rathových blábolů pochopitelně není řešit problém, nýbrž tento problém pouze využívat ke své osobní prezentaci a parazitovat na něm.
2. Lubomír Olejár, samozvaný předseda svazu na ochranu pacientů (opakovaný výrok ve zprávách ČT): „personál nemocnice pochybil tím že si nepředával množství heparinu při předávání služby.“ Soudruh Olejár by si měl především prostudovat zákonné předpisy a taky Ústavu České republiky. V žádném závazném předpisu nemají lékaři ani sestry stanoveno heparin evidovat. A jak říká Ústava, nikdo nemůže být postihnut, že nedělal to, co není zákonem nařízeno. Kdyby měli zdravotníci kontrolovat lékárnu, ve smyslu počítání všech životu nebezpečných medikamentů, nedělali by v celé dvanáctihodinové směně nic jiného. Navíc, chytrý vrah systém kontroly hravě obejde. Prostě odebrané množství heparinu nahradí fyziologickým roztokem a je to.
Vraždy heparinem, to je značně nejistý podnik. Kdyby chtěl někdo někoho v těžkém stavu zavraždit, může to udělat mnohem jednodušeji a s větší jistotou. Například nadměrné množství léku Digoxin nebo jiných antiarytmik, aplikace opiátů, rychlá intravenózní aplikace většího množství Fenytoinu, nadměrná aplikace koncentrovaného kalia rovnou do centrální žíly, taktéž aplikace koncentrovného kalcia, nebo aplikace většího množství inzulínu udělá svoje a taktéž se na nic nepřijde – pacientovi prostě selhalo srdce a hotovo – však měl infarkt nebo maligní arytmii a měl na to roky. Pokud máme pacienta v bezvědomí na ventilátoru, existuje 1000 možností jak ho zabít aniž by to někomu připadalo divné.
3. MUDr. Marek (dosud neznámý specialista na „kvalitu“ lékařské péče): pan Marek si udělal ze sériové vraždy příležitost k osobní prezentaci, protože těch příležitostí, kdyby se mohl prezentovat jako lidstvu užitečný, je opravdu poskrovnu. Naprosto bez souvislosti s vražedným jednáním prezentoval různá pochybení zdravotníků – ovšem na sofistikovanou statistiku se nezmohl, pouze donekonečna blábolil o sestře žákyni, která před deseti lety provedla dítěti klysma lékařským benzínem: ovšem zda se pochybení vyskytují častěji než například v Polsku, Německu či USA (kde se mluví až o 6% hospitalizovaných), to jaksi pan specialista nesdělil. Jediný důvod, proč se tento člověk dostal do médií je skutečnost, že tzv. „certifikační firmy“ si cení zuby na finanční prostředky nemocnic, které by chtěly „akreditovat“. Vyslaná kancelářská buzna v sáčku vám poradí za 60 tisíc na den taková převratná opatření, například aby lékaři psali léky celými názvy, uklízečkám poradí, aby mokrou podlahu označili žlutým kuželem, místo obyčejných klíčů ode dveří se nakoupí drahý identifikační systém s náramky a přístupovými kartami, aby se posléze neuvedl do provozu, protože je poruchový a jen zdržuje. Tato sofistikovaná opatření zajisté vytáhnou české nemocnice ze „socialistické“ mizérie na světovou úroveň. Není to ale zadarmo, nýbrž za tučné odměny. Zelenka jim spadl jako dar z nebes, jedna „akreditace“ odhadem stojí asi 30 milionů, a pokud firma dá vrchnímu managerovi úplatek tak 10% z ceny zakázky, mají nyní dveře otevřené. 200 nemocnic krát 30 milionů je krásných 6 miliard celkem bezpracného zisku pro vyžírky a jejich kamarády v managementech nemocnic a ve státní správě. A to ještě není všechno, protože re-akreditace jedenkrát za 3 roky taky nebude zadarmo, další příležitost, jak si poslat malou domů, zmrdi jistě dokonale využijí. . Prostředky vynaložené na akreditace podle norem ISO se pochopitelně jako vždy ukradnou na nenárokových složkách mzdy všem zdravotníkům, protože to jsou přece ti hajzlové, co nám tu vraždí staré babičky heparinem. Libertariánský příznivec bude pochopitelně podobné zakázky hájit do posledního muže, ale mně je z toho už teď na blití.
Snaha médií namočit do spoluviny za vraždy lékaře havlíčkobrodského ára, štvát lidi proti lékařům a na kauze parazitovat, je zcela očividná. Indicie můžeme pozorovat od drobných podprahových poznámek médií o „vrahovi v bílém plášti“, který podvědomě evokuje čtenáři vraždícího lékaře až po otevřené obviňování muže, který celou kauzu navzdory všem protivenstvím sám vyřešil a doslova přinutil policisty, aby se kauzou začali zabývat. Primář Longin teď asi doufá, že ho kauza také nesemele, protože tlak médií na potrestání nějakého lékaře je obrovský. V této souvislosti je jistě zajímavé říci, že primář Longin vlastně ani nebyl přímým Zelenkovým nadřízeným, jelikož organizace ošetřovatelské péče jde v současnosti paralelně po vlastní linii. Zelenkovým nadřízeným, kdo měl výkon práce kontrolovat a prověřovat, byla vrchní sestra oddělení a její nadřízenou je náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči. V běžné praxi jsme stále přesvědčováni, že lékař do toho vlastně sestrám nemá co kecat, probíhá neustálý „třídní boj“ o kompetence, lékařům je na jedné straně vytýkán přílišný paternalismus nad prací středního personálu, na straně druhé, když přijde na podobné průsery, je snahou střední personál zcela vyvinit a vše shodit na bedra lékaře. Zajímalo by mě, jaké otázky bude vyšetřovatel klást právě těmto přímým Zelenkovým nadřízeným, zajímalo by mě, jak se bude posuzovat odpovědnost krajského úřadu, který má ze zákona kontrolní pravomoc ve smyslu prevence úmyslných a neúmyslných poškození pacienta nemocničním personálem a kdo z krajských úředníků či policistů skončí vedle primáře Longina na mediálním pranýři.
Lékaři tak mají příležitost se znovu přesvědčit, že pracovat v českém zmrdistánu není v jejich zájmu. Ti, kdož mají znalosti, možnost, příležitost a nemají dosud rodiny, které jsou proti emigraci, by měli ze země krále Klacka tryskem vypadnout někam do civilizace, kde si jejich práce považují. Jejich místa nechť zaplní Julínkovi Rumuni.
P.S.: nemocnice Havlíčkův Brod p.o. skončila v pacientské anketě „Nejlepší nemocnice“ na prvním místě v kraji Vysočina. Novináři tuto anketu na mnoha fórech opěvovali. Ne že by na tom záleželo, ale zdá se mi, že při reevaluaci by asi první místo neobhájila. Z toho nevyplývá, že by zmíněná nemocnice nebyla dobrou nemocnicí, nýbrž to, k čemu podobné mediálně opěvované ankety jsou.
(4x známkováno, průměr: 1,25 z 5)