Nedávná událost, která postihla dopravní letadlo A-330 Air France, která dosud není zcela vysvětlena, vzbudila velký zájem veřejnosti.
Je to s podivem. Skoro denně se dozvídáme o množství katastrof, které se jistě stanou, když nebudeme dělat to či ono. Ledy se bortí, v Bagladéši se topí nevinní lidé kvůli globálnímu oteplování a na silnicích se tvoří hromady mrtvol. Teoreticky by pár set mrtvých nemělo při takových masakrech nikoho zajímat, ale ono zajímá – protože obecenstvo podvědomě cítí, že tato zkáza je na rozdíl od těch předchozích uvedených reálná a týká se konkrétních lidí.
Asi se nikdy nedozvíme, co se na palubě stroje odehrálo, ale můžeme se zamýšlet nad vztahem člověka a techniky. Výborným příkladem k tomu je let 603 společnosti Aero Perú. Boeing 757-23A odstartoval v noci 2.10.1996 z letiště v Limě a svého cíle Santiago de Chile nedosáhl. Letadlo pilotoval Eric Schreiber, druhým pilotem byl David Fernandez, oba byli zkušení piloti a žádné rychlokvašky.
Start proběhl bez problému. Piloti lehce zavtipkovali a nasměrovali jejich 757 vzhůru. V druhé minutě letu napadlo Fernandeze, který v té době letu velel, podívat se na výškoměr a zjistil, že přístroj nefunguje. Stejně tak zaznamenal i neplatný údaj rychloměru. Za zhruba další minutu obdržela posádka alarm „rudder ratio“, který ukazuje na příliš velkou výchylku směrového kormidla vzhledem k rychlosti, kterou se letadlo pohybuje. Další chybovou hláškou byl „mach trim“ upozorňující na změnu vyvážení letadla při letu velkou rychlostí. Obě hlášky neodpovídaly aktuální letové situaci a vedly k velkému znejistění obou pilotů.
Ve čtrvté minutě letu pronesl pilot větu, která svědčila o tom, že ztratil důvěru v to, co mu přístroje ukazují: „THE SPEED… LET’S GO TO BASIC INSTRUMENTS, EVERYTHING HAS GONE SHIT“. Situace, která v letadle nastala, mu tedy byla známa. Krátce nato vyhlásil stav nouze s tím, že mu nefungují základní letové přístroje. Na to mu přišla nesmyslná otázka z věže, v jaké že je výšce. Problémy se začaly kupit.
V následujících minutách řešili piloti problém s autopilotem, který se snažili zapojit. Zdálo se však, že veškeré funkce autopilota, které souvisejí s výškoměry, nelze uvést v činnost. Problémy neměli pouze s automatickým směrovým řízením. Zde se objevil odlišný přístup obou pilotů. Schneider hodlal pokračovat nalezením nějakého řešení, například „rozchozením“ autopilota, Fernandez chtěl navést letadlo na dráhu a přistát. Ve dvanácté minutě letu pochopil Schreiber, že s autopilotem nic nepořídí a soustředil se na přístroje samotné. Fernandez dál pracoval na procedurách týkajících se přistání a nastavoval ILS. Kolem dvanácté minuty už byli oba členové posádky silně nervózní. Fernandez usoudil, že by mohli použít ILS k tomu, aby získali představu o poloze v prostoru, bohužel se mu z různých důvodů nepodařilo tento záměr uskutečnit.
V šestnácté minutě se do dramatu vkradl nový prvek. Piloti se začali dotazoval věže na výšku, rychlost a směr, aby zjistili, jak letí. To také nevedlo k cíli, protože údaje ATC nebyly spolehlivé. Některé zdroje tvrdí, že byly přebírány přímo z letadla a nikoli z radaru. Údaje dodávané z věže prokazovaly místy určitý soulad s tím, co bylo na přístrojích, což dále přispělo k chybnému vnímání situace.
Od sedmnácté minuty se začaly ozývat alarmy čím dál častěji. Nejdříve varování při překročení maximální rychlosti, pak již známé rudder ratio. Opět se zdálo, že to kapitán pochopil: „BUT WITH ALL POWER CUT DOWN, IT CAN’T BE, WITH ALL CUT DOWN… THERE’S A PROBLEM WITH THE SOURCE INSTRUMENT „. Druhý pilot zareagoval a pokusil se přepnout na alternativní pitotstatický systém. Bez výsledku. Piloti zaznamenávali další a další alarmy, které si naprosto protiřečily jednak navzájem (např. varování před ztrátou rychlosti pouhých 17s po varování před překročením maximální rychlosti), jednak neodpovídaly použitým ovládacím prvkům (vysunuté spoilery).
V devatenácté minutě dostává posádka opakovaně varování před ztrátou rychlosti, přičemž Schneider na rychloměru sleduje, že letí vysokou rychlostí. Domnívá se, že stall je fiktivní alarm. Letadlo se třese a Fernandez říká Schreiberovi, že pokud se letadlo třese, pak je zřejmě na hranici pádu.
Ve dvacáté minutě sděluje věž, že pošle do vzduchu jiné letadlo, které je povede. Dosáhnout by je mohlo během 17 minut.
I přes zjevnou snahu především Fernandeze vrátit se „zpátky na stromy“ se situace už jen zhoršovala. Hláška o blízkosti terénu zazní v následujících okamžicích 22x, přičemž tato hláška je založena na údaji radiovýškoměru a byla pro piloty patrně poslední příležitostí zjistit skutečnou výšku letu. Věž oproti tomu posádce sděluje, že letí ve FL100. Zmatek ohledně skutečné výšky a rychlosti letu roste, zdá se, že oba členové posádky přestali brát vážně varování o příliš vysoké rychlosti a vědí, že se pohybují na hranici pádu. Fernandez opět žádá věž o kurz, kterým by se dostal k lokalizéru ILS.
Ve dvacáté páté minutě naráží letadlo levým křídlem na vodní hladinu rychlostí 260 knotů. Odráží se od ní do výšky asi 40m, ještě chvíli letí, tam se obrátí na záda a opět dopadne do vody. Havárii nepřežil nikdo z 61 pasažérů a 9 členů posádky.
Kompletní záznam z hlasového rekordéru v kabině najdete zde. Celkem zdařilá rekonstrukce události byla odvysílána na Discovery v rámci „večerníčku pro letušky“ pod názvem „Mayday – flying blind“ a je také na internetu k nalezení.
Příčina, která k nehodě vedla? Zcela neuvěřitelná. Letadlo bylo totiž před letem umyto zvenčí. Aby se nedostala voda do Pitotovy trubice a do vstupů statického přívodu tlaku, zalepil je pozemní personál lepící páskou stříbrné barvy, stejnou, jako se používá na přelepení spojů vzduchového a klimatizačního potrubí. To je v pořádku, protože (až na typ použité pásky) je to postup stanovený výrobcem. Pásku však po dokončení práce zapomněl odstranit. Páska docela dobře těsnila, ve systému zůstal vzduch stlačený na tlak u země, ve větší výšce vznikl přetlak a to rozpoznaly přístroje jako vysokou rychlost.
Teroreticky měli piloti pásku najít při předletové kontrole, kdy mají zvenčí zkontrolovat mimojiné vstupy tlakových sond. Jenže páska byla stříbrná, stejně jako trup letadla, v době kontroly byla tma a trup B-757 je vysoko nad zemí, takže pásku nejspíš ani nemohli vidět. Kromě toho není jisté, zda kontrolu skutečně prováděli až tak důsledně. To, že by páska zůstala na letadle přítomna, se konec konců dalo očekávat, protože to se mohlo stát. Že už dál neexistoval žádný mechanismus, kterým by se tato chyba dala napravit, je překvapivé. Situace, která pak za letu vznikla, byla pro oba piloty mimořádně stresující, protože přestali důvěřovat přístrojům letadla jako celku. Příčinou nehody však nebyla samotná páska, ale vlétnutí do terénu v důsledku toho, že piloti neznali pozici letadla vůči zemi a řídili jej za podmínek IFR nad vodou, tedy úplně naslepo. Něco jako létat s počítačovým simulátorem a vypnout si monitor.
Podle mě byla příčinou nehody skutečnost, že desítky alarmů generovaných počítačovým řízením stroje znemožnily pilotům věnovat se řízení letadla. Poplašná hlášení nemohli dost dobře ignorovat, protože jsou piloti a jsou cvičeni k tomu, aby alarm nebrali na lehkou váhu. Všechny alarmy, které dostali, však byly kvůli hlubší přičině plané, kromě jediného (o blízkosti terénu), a ten v přívalu jiných neplatných chybových hlášení zanikl. Ze situace přitom existovala cesta ven. Piloti s 757 neletěli poprvé a měli určité povědomí o tom, jak je letadlo schopno klesat nebo stoupat při různém tahu motorů. Mohli proto vytvořit takovou situaci, kterou dobře znali, například mírně stoupat, a získat čas. Dokonce se dvakrát o něco podobného pokusili. Nejdřív celkem správně usoudili, že letadlo nemůže mít overspeed, když mají aerodynamické brzdy vysunuty a plyn stažený. Už se zdálo, že se doberou použitelného závěru, když se rozezněl alarm a odvedl jejich pozornost jinam. Pak uspořádali pokus a zkoušeli přidávat a ubírat plyn, přičemž chtěli pozorovat, zda letadlo bude akcelerovat nebo ne. Úspěšně s tím začali, ale nechali toho kvůli alarmu. Kdyby na ně alarm neječel, získali by více prostoru se ze situace dostat, například „v klidu“ popřemýšlet, jaké signály který přístroj odkud získává a ohraničit problém na výškoměr a rychloměr.
Druhý pilot Fernandez reagoval přiměřeněji než kapitán, ten byl více stižen provozní slepotou a snažil se celou situaci řešit na bázi jemu dostupných instrumentů. Sporným počinem se také zdá vyslání „pomocníka“ v podobě B-707, který měl osleplé letadlo přivést domů. Dovedu si těžko představit, jak by to celé mělo fungovat, zda by oba stroje vytvořily formaci a vedený stroj by následoval vedoucí až do okamžiku, kdy by měl signál ILS, nebo ještě nějak jinak. Každopádně nevím o tom, že by něco podobného piloti nacvičovali.
Sledujeme v médiích komentáře a vyslovené otázky, jak mohlo takové velké moderní cool letadlo spadnout. Právě takto mohlo spadnout.
Myslím, že je to poučná událost, která v sobě nese mnohé aspekty podobné situacím z reálného života nás nepilotů. V širším pohledu by se dalo říci, že z tohoto souboje „bezpečnostní systém“ vs. „myšlení hlavou“ vyšel bezpečnostní systém vítězně. Škoda, že podobně neexcelovalo letadlo v souboji s gravitací. Piloti by z toho totiž vyšli lépe, kdyby alarmy zcela ignorovali. My se můžeme například zamýšlet na množstvím dopravních značek (alarmy, z nichž značná část je planých), různých varovných cedulek a nápisů, které stejně nikdo nečte, protože je různí obsedanti rozmisťují bez rozmyslu, bezvýslednou činnosti armády úřednických myší kontrolujících správné nabarvení prvního a posledního schodu na schodišti, přehnanou důvěru v různé technické asistenty, ABS, ASR, ESP a dalších, průvodce a wizard módy počítačových programů optimalizovaných pro idioty. Také žijeme ve světě plném falešných alarmů a také někdy slepě důvěřujeme sofistikovaným zařízením majícím charakter černé skříňky, pročež to někdy dopadá jako let 603.
(Zatím nikdo nehlasoval)